口腔醫師實踐技能案例分析:慢性根尖周炎
[概述]
慢性根尖周炎是牙髓病的繼發性疾病，是由於根管內長期的刺激物引起的根尖周組織的慢性炎癥反應，表現為炎性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。此外，急性根尖周炎如不徹底治療，可轉化為慢性牙周炎。
慢性根尖周炎壹般沒有明顯的疼痛癥狀。根據其病理變化可分為根尖肉芽腫、慢性根尖膿腫、根尖囊腫和根尖致密性骨炎。
[診斷要點]
1.病史特征大多無明顯癥狀，但有咬合無力、叩診不適或異樣感。檢查時，大部分牙齒有較深的洞，牙齒呈暗灰色，牙髓活力試驗無反應。
2.患牙根尖的粘膜或皮膚可能有竇形成。
3.x線片顯示患牙根尖區骨質破壞的影像，作為診斷依據。根尖膿腫可見彌漫性骨質稀疏區；根尖肉芽腫表現為稀疏骨區呈圓形或橢圓形，與正常骨界限明顯，病變範圍小。根尖囊腫在圓形或橢圓形骨質稀疏區外有密集的骨白線。
[鑒別診斷及其基礎]
註意與非牙源性頜骨囊腫及其他腫瘤的鑒別。後者牙髓活力正常，牙周膜間隙為連續、規則的透射像。
[治療原則]
1.徹底清除根管內的刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促進根尖周組織愈合，恢復健康。
2.區分不同類型，制定不同的治療方案。壹般可選擇根管治療或牙髓塑化，但大面積根尖肉芽腫和根尖囊腫往往需要輔以根管手術。
3.患根尖周致密性骨炎的牙齒壹般沒有不適癥狀，不需要治療。
[案例分析]
患者，男，45歲。自報在左下後牙反復出現膿液1周。
檢查:左下6顆牙咬合面深齲暴露，牙冠變黑，探診洞底不靈敏，叩診不適；患牙根尖有壹個小米狀的齦竇，裏面擠著膿。牙齒無明顯松動，冷熱診無反應。
x線片顯示左下6心尖部有壹面積較大、形態不規則、邊緣模糊的透射陰影區。
據此，請:①做出診斷。②簡述發病機制。③擬定治療方案。1.診斷左下6慢性根尖周炎(慢性根尖周膿腫)。
診斷依據:牙齒為深齲和根尖有齦溝的死髓牙；更重要的是，x光片顯示心尖處有壹個面積較大、形狀不規則、邊緣模糊的透射陰影區。
2.發病機制左下6因深齲引起牙髓炎，感染牙髓未能得到及時治療，導致牙髓壞死，成為根管感染源；由於根管內致病刺激物的作用，破壞根尖正常的牙周膜組織結構，形成炎性肉芽組織。隨著病變的發展，炎性肉芽組織增多，血供難以到達肉芽中心。病變中心的細胞壞死液化，最終形成膿液，滯留在根尖部的膿腔內，成為慢性根尖膿腫，又稱慢性牙槽膿腫。
3.治療計劃
(1)選擇性根管治療。牙齦竇根管治療1-2周後即可閉合，壹般無需額外治療。
(2)定期術後復查。如果隨訪3個月後竇道不消失，陰影不縮小，說明根管治療失敗，進行根管治療或根尖刮除術後病變可以治愈。
【思考問題】
1.試談慢性根尖周炎的診斷要點。
2.請描述根尖周囊腫和非牙源性頜內囊腫的診斷要點。
3.請描述慢性根尖周炎的治療原則。