中國人民健康保險的湛江模式是什麽？
2009年6月5438+10月，湛江新農合和城鎮居民醫保並軌運行，解決了兩種醫保制度之間繳費標準懸殊、統籌層次不同導致的參保積極性低、基金調劑能力弱等問題。為進壹步改善合並後醫保報銷手續復雜、醫療資源配置不均、政府管理成本高等問題，湛江市決定引入商業手段，為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供壹體化管理和服務。保險公司通過建立“綜合咨詢服務平臺”，向本市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等在內的政策咨詢服務。通過建立“支付結算壹體化平臺”，實現患者醫療費用結算信息在保險公司、社保部門和定點醫院之間的共享。
湛江模式入選2010中國十大保險新聞和2010中國十大保險新聞，於2月公布。作為典型樣本，中國PICC健康湛江模式入選十大新聞之首。評委會評價，在政府積極改善民生、進壹步加強社會保障體系建設的過程中，保險業湧現出“湛江模式”、“宜興模式”、“晉江模式”，地方政府積極與商業保險機構合作，在基本醫療保險、新型農村養老保險、新型農村合作醫療等方面發揮了不可或缺的重要補充作用。“湛江模式”的本質是共址。通過合署辦公，建立集基本醫療保險和補充醫療保險於壹體的壹站式管理服務平臺。健康保險公司為基本醫療保險提供醫療管理、單據審核等專業服務，減少了社保部門的管理人員和運行成本，提高了行政效率和公共服務水平，優化了醫療衛生資源管理，提高了運行效率和服務質量。有限的醫療資源得到了合理充分的利用，實現了社保部門、公司、定點醫院的“優勢互補、無縫鏈接、合作共贏”，堪稱保險業服務國家醫療保障體系建設的成功實踐和典型樣本。中央充分肯定“湛江模式”在轉變政府職能、依托第三方的專業優勢和效率優勢、創新公共服務提供方式等方面的價值和意義，無疑將引導社會各界更加重視從體制、機制等方面研究保險業服務新醫改的積極作用，為推廣“湛江模式”爭取更大的政策支持。
自2008年7月湛江與中國人民健康保險股份有限公司湛江中心支公司合作推進城鄉醫療保障制度改革以來，“湛江模式”經過三年多的運行，成效顯著。壹是提高了醫保管理效率，規範了醫療行為。綜合管理服務平臺使參保人獲得壹站式服務。通過對醫療服務的約束和監督，2009年減少“跑冒滴漏”經費6908萬元。二是提高資源配置效率，降低群眾醫療費用。通過差異化的起付標準和報銷比例，引導參保人員合理就醫，均衡病源分布，促進醫療資源合理利用。2010至1-9月，全市住院人數36.7萬人，比系統合並前增長69.9%。基本醫療範圍內人均住院費用3019元，比制度並軌前降低628元；統籌基金人均支付1.748元，比並軌前增長24.3%；平均報銷比例達到57.9%，比系統合並前提高了19.3%。三是通過綜合信息平臺，創新了參保人員醫療費用直接結算和醫保基金預付結算機制。後者減少了長期存在的醫療費用拖欠現象，特別是鄉鎮衛生院、社區醫院等基層醫療機構獲得了穩定的資金來源。四是降低了政府行政成本，提高了政府服務水平。湛江市減少了相關工作人員，每年可節省政府支出800多萬元。“湛江模式”實現了政府、醫院、群眾、商業保險公司受益的* * *雙贏。
“湛江模式”的精髓
湛江市與PICC健康湛江分公司合作的具體模式是，繼續將原城鄉居民基本醫療保險個人繳費的85%用於基本醫療保險費用(由社保部門管理)，提取15%為PICC健康購買大額補充醫療保險服務。在個人繳費標準不變的情況下，根據繳費檔次的不同(繳費檔次分為20元和50元)，在原基本醫療保險限額1.5萬元的基礎上，大幅提高了保障金額，累計報銷金額達到8萬元和1.5萬元。
首先是政府推動。壹是成立“城鄉居民基本醫療保險領導小組辦公室”，協調社保、衛生、財政等部門規劃設計新的醫保制度模式；二是整合政府管理資源，建立城鄉統籌醫療保險制度監管主體，不斷提高醫療保險管理效率；三是推動社保部門、定點醫院和保險公司建立新型合作機制，引導社保部門和保險公司積極探索補充醫療保險的合理費率水平，推動醫療保險改革實現可持續發展。其次是商業機制驅動。中國人民保險公司湛江分公司介入基本醫療保險制度後，在自身逐利動機的驅動下，不僅要對大額補充醫療保險進行審核，而且要將監控放在基本醫療保險之前，有效防止基本醫療保險對補充醫療保險的過度醫療、虛假醫療、住院、掛床等不合理溢出，確保合理治療、合理費用。這種“深度參與”是“湛江模式”的另壹個關鍵。
“湛江模式”的優勢在於:壹方面，“政府主導”化解醫院阻力。眾所周知，醫院是醫改的硬骨頭。醫院習慣自己做決定，商業保險公司想“介入”並監督其醫療行為，這是對垂直醫院管理體制的橫向幹預。沒有政府的全面主導，保險公司進入醫院幾乎是壹個“不可能完成的任務”。在實施的前半年，“湛江模式”在進醫院的過程中遇到了醫院的不配合和抵制。如果不是政府的協調和溝通，差點就沒命了。當然，醫院只會慶幸保險公司的進入。因為保險公司不僅給醫院帶來經濟效益，改善醫患關系，還有助於信息化建設。比如，保險公司基於其獨特的精算能力進行標準化、規範化、數據化的監管，有助於提升醫院的信息化水平，建立“打破碎片化體系”的區域現代醫療信息化體系。此外，目前成立「管辦分離」的醫院管理局將是大勢所趨。那麽，保險公司醫療監管的專業性可以與醫院管理局行政管理的專業性相結合，從而實現我國現代醫院管理制度的建立。
另壹方面，參與者的激勵是相容的。由黨委政府牽頭，社保部門、商業保險公司、醫保定點醫院、參保人員(“1+4”)共同參與，實現了結構優化和系統升級，實現了多方共贏。政府和社保部門追求的目標是以低財政投入、高保障水平保證醫療保險制度的健康運行；保險公司的目標是在承接業務不賠錢的情況下，擴大客戶資源，提升品牌影響力；定點醫院的目標是充分利用醫療資源，實現醫療收入最大化，及時結算醫保費用。參保人的目標是在繳費不變的情況下，提高醫療保障水平，降低自付比例，方便醫療費用報銷結算。
如何完善湛江模式
“湛江模式”並非沒有挑戰。第壹個問題，湛江市將基本醫療保險中個人繳費的15%用於購買大額補充醫療保險(商業保險)提高保障水平，涉嫌違反醫療保險基金管理規定。按照現行規定，新農合基金需要“專戶存儲，專款專用，嚴格基金封閉，確保合作醫療基金及利息全部用於參合農民的醫療補助”。城鎮居民基本醫療保險基金只能用於支付規定範圍內的醫療費用。
其實湛江市的城鎮醫保和新農合合並，本身就是壹種創新。評價它，既要算小賬，也要算大賬，比如資金的收支、資金運作等小賬，還要算民生問題、政府管理等大賬。新醫改方案提出，“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極倡導政府購買醫療保障服務的方式，探索委托符合條件的商業保險機構辦理各類醫療保障管理服務”。可見，湛江市政府的做法並不違背醫保基金“專款專用”的本質，符合國家新醫改的大方向。保險機構參與經辦需要最低利潤，這是基本的商業規律。而且新頒布的《社會保險法》對此沒有禁止性規定，提出了“在確保安全的前提下保值增值”的目的。
其次，湛江作為欠發達地區，從參保人基本醫療保險繳費中劃出壹定比例購買補充醫療保險。這種做法反映了當地政府提高醫療保障水平、推進醫療保障改革的迫切願望，但有強制保險之嫌。事實上，根據美國醫保改革的經驗，強制醫保是必然的，從長遠來看，利大於弊。因為在強制保險制度下，根據保險的“大數定律”，賠付率會被限制在壹個可接受、可預期的範圍內，保險費率水平會趨於穩定。再加上政府的幹預，會減少保險公司從中牟取暴利的現象，從而在壹定程度上可以抑制保費的上漲。而且在強制醫療保險制度下，人們的就醫積極性會增強，有利於疾病的早期發現和治療，不僅可以降低醫療成本，還有利於提高全民的整體健康狀況。
針對以上兩個問題，建議湛江市在下壹步試點中采用以下兩種方案:壹是改變商業保險繳費來源，由參保人負擔變為政府財政負擔。政府可以調整基本醫療保險繳費補貼，確保財政合理負擔。二是引入地方人大決策機制，避免違反商業保險自願原則。地方人大部門決定是否購買商業補充保險，確定醫療保障的最終水平。此外，“湛江模式”應繼續擴大被保險人的利益。
如何推廣“湛江模式”
廣東省有關部門下壹步要加強的是研究細化推廣的具體措施。第壹階段:成立領導機構，推進試點工作。可以成立“醫療保險湛江模式”試點和推廣工作領導小組”；選擇壹兩個欠發達地區和城市作為試點進行推廣。第二階段:適時全面推廣，采用“湛江模式”。壹是編寫“湛江模式”操作手冊，指導“湛江模式”在其他地區的推廣。二是結合湛江等試點城市的做法，通過制定省級指導性文件，進壹步明確了商業保險公司參與醫保管理的政策、態度和制度安排。三是制定配套政策，解決商業保險參加基本醫療保險和享受減免稅問題。
此外，“湛江模式”的城鄉壹體化、市政統籌、政府主導、商業保險機制(費率厘定)等各方面是壹個有機整體，各地推廣時應避免片面、碎片化的理解和實踐。此外，醫療保障制度是壹項影響大、覆蓋面廣、機制復雜的系統工程。地方政府應該有強有力的領導和協調，以建立壹個雙贏的合作機制。最後，各地要堅持“因地制宜，分類推進”的原則。(21世紀經濟報道)