產道損傷
產道損傷是什麽？
產道是胎兒分娩的通道，分為骨產道和軟產道兩部分。軟產道是由子宮下段、子宮頸、陰道和盆底的軟組織組成的管道。產道損傷主要是分娩引起的軟產道損傷，是產科常見的並發癥之壹，也是產後出血的重要原因之壹。多發生於初產婦，尤其是高初產婦。
雖然分娩前產道會發生壹系列適應分娩的變化，有利於胎兒的通過，但由於胎兒巨大、勞動力過多、產程進展快等因素的影響，在胎兒娩出前，宮頸或/和陰道壁常已破裂。胎頭娩出時會陰保護不當，會陰水腫無會陰切口或切口過小都可能造成會陰裂傷。
在產鉗助產、臀位牽引、胎兒破壞、胎頭吸引術中，如果宮頸未完全打開，強行分娩往往會造成嚴重的宮頸裂傷。輕度產道損傷患者可發生出血和感染，重度產道損傷患者可發生肛門括約肌損傷或尿瘺、糞瘺。嚴重的宮頸裂傷可能導致妊娠後期流產、早產，也可能擴展到子宮下部，導致子宮破裂。
軟產道損傷的原因
1.高危人群:軟產道損傷多見於初產婦和老年經產婦，尤其是20歲以下初產婦，其發育尚不成熟，加上精神緊張和焦慮，常導致會陰撕裂，而老年經產婦由於彈性和韌性相對較差，並發癥較多，容易發生損傷。臨產時的快速擴張很容易導致深層組織血管破裂，形成血腫。
2.妊娠並發癥:有妊娠並發癥者易發生軟產道損傷，妊娠高血壓、妊娠合並血液病、肝腎功能障礙者易發生外陰及陰道水腫、擴張性差、脆性增加、凝血功能下降及裂傷、血腫。
3.異常分娩:如突然分娩、延遲分娩、第二產程延長、胎頭位置異常、催產素使用不當、第二產程中腹壓的沖擊引起胎兒先露減少等直接引起組織損傷。
醫源性因素:
4、側切手指，時機把握不好。
會陰保護不當導致軟產道損傷。醫源性因素包括會陰切口征象和切口時機不良。會陰切口過小容易導致胎兒娩出時會陰裂傷嚴重，會陰側切過早也會導致切口出血過多。
5.助產手術操作不當
操作者與產婦操作不當或焦點偏離，或配合不佳、動作不協調等是直接造成產道軟組織撕裂的主要因素。包括吸引器和產鉗，特別是產鉗對產道有明顯損傷。
6.側切傷口縫合時出血未完全止住，宮頸或陰道穹窿裂傷未及時發現。對於會陰裂傷和側切，如果有死腔，或者傷口縫合不正確，傷口沒有縫合到上面。
軟產道損傷的表現
產道裂傷是分娩過程中柔軟產道(子宮下段、宮頸、陰道、會陰)的裂傷。根據部位分別稱為子宮破裂、宮頸裂傷、會陰陰道裂傷(會陰裂傷)，其中會陰陰道裂傷最為常見。
1，會陰裂傷
分娩時最常見。根據受傷的深度分為三度。
會陰壹度裂傷:指會陰皮膚處女膜陰道黏膜裂傷，不達肌層，壹般出血不多。
會陰二度裂傷:指裂傷到達會陰肌層，可累及陰道後壁，甚至撕裂陰道後壁外側溝。裂傷往往不規則，出血往往較多。
會陰三度裂傷:指肛門括約肌部分或全部裂傷，甚至陰道及直腸間隔、直腸部分前壁裂傷。
2、陰道粘膜裂傷
多在陰道後壁撕裂，可延伸至陰道外側溝，甚至到達陰道穹窿。
3.宮頸裂傷
宮頸裂傷常發生在兩側。頸前唇水腫患者可破開前唇。嚴重的宮頸裂傷可到達子宮下段，也可能損傷膀胱。偶爾可見子宮、陰道環狀撕裂、脫落。
軟產道損傷的診斷
1.嚴重的會陰陰道撕裂傷可延伸至穹窿、陰道旁間隙，甚至延伸至骨盆壁。陰道在穹窿附近撕裂嚴重，其血腫可向上延伸至闊韌帶。
2.在分娩的過程中，子宮頸的輕微撕裂幾乎是不可避免的。通常裂傷較淺，無明顯出血，不作宮頸裂傷診斷。當胎兒過快穿過未完全打開的子宮頸時，會發生子宮頸出血性撕裂傷。在嚴重的情況下，它可以涉及陰道穹窿向下並延伸到子宮的下部，導致大出血。
3.每個孕婦都可能有不同程度的產道裂傷，但如果胎兒過大，產鉗助產，產道明顯水腫或靜脈曲張，難產，緊急分娩，最後壹個胎兒剖腹產而這個胎兒試圖做陰道生產者，就會增加嚴重裂傷的幾率。
4.檢查會陰切口時，如果醫生發現出血點不僅僅在會陰，而且此時子宮收縮很好，就高度懷疑產道上部還有其他裂傷。產道裂傷有時失血很快，傷口縫合完成前需要輸血。有時雖然縫合後傷口不再出血，但在裂傷較深部位形成血腫，會導致產後病房出現生命體征不穩定或會陰腫痛。
軟產道損傷的治療
會陰裂傷:治療淺表會陰陰道裂傷(ⅰ度、ⅱ度)的原則壹般是縫合止血；如果裂傷深至肛門括約肌或直腸黏膜(ⅲ度)，壹定要特別註意組織結構的修復，即直腸黏膜與肛門括約肌交界處的修復，以免造成嚴重後遺癥，甚至影響排便功能。
1，淺I度裂傷:用2‐0腸線間斷縫合，以後不用拆線。也可用1號絲線縫合，術後2 ~ 3天拆線。
2.對於二度撕裂傷:用0號腸線間斷縫合陰道壁。
手術步驟:首先在陰道內放置帶尾的紗布卷，避免子宮內出血影響縫合裂傷。註意裂傷上方約0.5cm處第壹針縫合，紮破回縮的血管，避免滲漏造成血腫。註意深層黏膜下組織止血，同時不要穿透直腸壁。簡單的裂傷可以連續縫合，比較復雜的最好間斷縫合。
術後處理:術後進行肛門檢查，檢查是否有縫線穿透直腸壁。如果有的話，就立刻取出來再縫合壹次。肌肉組織用0號腸線間斷縫合，皮下組織和皮膚可用4號絲線間斷縫合在壹起，皮膚邊緣回縫，使傷口閉合，便於愈合。對於陰道不規則裂傷和深度裂傷者，為防止縫合後出血，可在陰道內放置壹個油性紗布卷止血，產後24小時取出。
三度裂傷:裂傷多，包括直腸前壁黏膜、肌層、肛門括約肌、會陰淺肌、皮膚黏膜。修復前壹定要仔細檢查裂傷，找出解剖關系，然後根據其解剖層次進行縫合。術前局麻下給予0.5% ~ 1%普魯卡因，必要時加用哌替啶100mg止痛。
宮頸裂傷:會選擇縫合止血，宮頸裂傷嚴重的要檢查子宮下部，子宮破裂除外。(註意:所有裂傷都會縫合，剛分娩就露出來很方便。)
處理方法:若宮頸內有半月形或環狀壞死組織，殘端內外緣應用0或1羊腸線縫合或縫合。手術後給予抗生素以防止感染。
宮頸裂傷縫合操作:用兩個橢圓形鉗子夾住宮頸裂傷兩側向外拉，使裂傷頂部充分暴露，用0號或1號羊腸線間斷縫合整個宮頸層，第壹針超過裂傷頂部0.5cm，最後壹針距宮頸邊緣約0.5cm，避免宮頸回縮後造成狹窄。
子宮裂傷:醫生壹方面使用宮縮藥物促進子宮收縮，但也需要註意是否因子宮破裂引起內出血，盡早處理。
小的子宮破裂可以縫合修復裂傷，但如果是大的子宮破裂，出現無法控制的子宮出血，可以同時進行子宮切除和輸卵管結紮。建議筋膜內子宮切除術；避免損傷膀胱和輸尿管；可以先縫合或夾住子宮切口，避免失血過多；留置陰道引流管，防止血腫形成和感染，觀察出血情況。
同時切開軟產道血腫，清除積血，止血縫合。必要時可放置橡膠引流，陰道填塞也有效。如果血腫仍然擴大且無法控制，應考慮介入性血管栓塞。
波利澤爾氏療法
1.用1: 1000苯紮溴銨清洗外陰，然後用75%酒精擦洗，每天兩次，保持外陰清潔。如果大便溢出，立即清洗消毒外陰。
2.術後3-5天吃無渣飲食。
3、給予鴉片酊0.5ml，每日三次，或用復方樟腦酊2ml，每日三次，5天內控制大便，有利於傷口愈合。
如何預防軟產道損傷
1，做好宣傳教育和預防保健工作
鼓勵有計劃的女性在懷孕前多參加體育鍛煉和身體活動，增強皮膚和肌肉彈性，預防肥胖。
加強產前健康教育和分娩知識教育。
2、做好生產檢查工作
加強圍產期保健，做好產前檢查，積極防治妊高征等並發癥，做到早發現早治療。如果在懷孕期間發現胎兒較大或過去曾生下巨大嬰兒，孕婦應檢查這種情況。如果是糖尿病孕婦，要積極治療，懷孕36周後，根據胎兒成熟度、胎盤功能檢查、糖尿病控制情況，選擇引產或剖宮產。
產檢時應指導骨盆正常、估計胎兒體重在4000g以下、有條件自然分娩的孕婦在預產期前1 ~ 2周做提肛運動，1 ~ 2次，每次5 ~ 10 min。
3、做好產婦配合指導。
應改變傳統的側重產前檢查和分娩的純生物醫學因素，將心理咨詢、指導和孕產婦知識普及納入產科工作程序，幫助孕婦消除恐懼、焦慮、急躁等不良心理，以最佳的心理狀態等待分娩，變被動主動為自然、正常、健康分娩。
步驟:
首先要與產婦進行廣泛的溝通，互相交流，消除思想上的顧慮和緊張情緒:指導產婦在分娩過程中如何合理使用腹壓，如何配合助產士，減少對產道的損傷。
第壹產程，指導產婦取自由體位，宮縮時不要向下屏氣。鼓勵產婦吃清淡易消化的食物，以保持旺盛的精力和體力。
在第二產程，由於疼痛加重，情緒易波動，助產士要耐心安慰，做好引導工作，在宮縮時引導產婦先深呼吸，再用腹壓兩次屏氣，間隔給予鼓勵和安慰，增強信心；胎頭隆起時，指導產婦在宮縮時張口呼氣，不要使用腹壓。宮縮間歇時，產婦可輕輕屏氣，使胎頭和宮縮緩慢娩出，可避免或減少軟產道損傷。
軟產道撕裂傷
軟產道裂傷在生產中很常見，但不壹定是因為生產。那麽軟產道裂傷的原因是什麽呢？
軟產道裂傷的主要原因是子宮收縮過度、產程過快、胎兒過大、分娩時未保護好會陰，或陰道助產操作不當，如產前助產或胎兒助產，均可引起會陰、陰道、宮頸裂傷。嚴重者可達陰道穹窿、子宮下段或會陰過早切開，也可造成失血過多，導致裂傷加重。
此外，子宮收縮過強會導致產程進展過快、胎兒過大、分娩時未保護好會陰或陰道手術、助產操作不當，均可引起會陰、陰道、宮頸裂傷。過早的會陰切開術也會導致失血過多。