踝和足骨關節炎
關節炎是關節軟骨的損傷。關節炎有幾種類型:骨關節炎或退行性關節病、創傷後關節炎、炎性關節炎、晶狀體沈積引起的關節炎、血清陰性關節炎、感染性關節炎和其他類型。骨關節炎是最常見的類型。2
骨關節炎，或退化性關節病，是所有關節炎中最常見的。其發病率隨年齡呈指數增長；65歲以上的人，80%~90%會患關節炎。繼發性關節炎的其他原因包括肥胖、血色病、黃色病和埃-丹二氏綜合征。
中老年人易患原發性或特發性關節炎，年輕人易患外傷後繼發性關節炎。
年齡、過度活動勞損、外傷(踝關節骨折伴有旋轉外力，踝關節不穩)、關節骨折脫位復位不良或不及時(所謂創傷性關節炎)、超重。
繼發於踝關節因損傷、固定時間過長、功能鍛煉不足，導致刺激軟骨缺乏營養的生理壓力不足。
骨折畸形愈合或發育畸形
類風濕性關節炎是最常見的，其典型的炎性淋巴濾泡導致血管翳形成，引起軟骨和軟骨下骨破壞。銀屑病關節炎還會影響踝關節及其周圍的皮膚和軟組織。代謝性晶體關節病，如痛風或假性痛風(焦磷酸鹽關節病)，可導致急性和復發性踝關節關節炎。炎癥介質和增生的滑膜會對關節軟骨表面造成不可逆的損傷。化膿性關節炎和骨髓炎可能出現相同的失敗模式，導致受影響的關節退化。蛋白水解酶、關節內壓增加和營養缺乏最終導致關節軟骨的破壞。在血友病患者中，反復的關節積血會導致滑膜的慢性炎癥，最終通過酶消化影響關節本身的完整性。六
病理特征:關節面破壞6。
關節軟骨在關節功能中起著重要的作用。這些軟骨表面受到兩個主要穩定機制的保護:距骨周圍的點狀骨結構和支持並連接脛骨和腓骨遠端與後腳的韌帶結構。六
該疾病的特征是軟骨細胞及其產生的軟骨基質的固有缺陷。顯微鏡下，正常光滑的軟骨表面出現裂紋和變薄。滑膜變得纖維化和充血，並伴有慢性炎癥細胞浸潤。反復機械性損傷後，關節軟骨碎片會落入關節內，形成遊離體。逐漸地，軟骨下骨暴露出來，形成壹個拋光的象牙色的骨表面。骨骼會出現裂痕，導致關節的滑液滲入關節表面，形成軟骨下被膜。骨贅在關節周圍形成。這些軟骨和骨骼損傷導致關節活動受限、疼痛和功能受限。2
1.關節軟骨損傷和退化
2.滑膜炎
3.增生性骨贅
4.踝周圍肌腱腱鞘炎
關節痛的原因
1.關節周圍神經對神經末梢的刺激是骨關節炎疼痛的主要原因；
2.疼痛也來源於關節囊及其周圍，如滑膜關節周圍的肌肉痙攣、關節周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等。三
1.關節僵硬:早晨僵硬，很少超過15~30分鐘，多與天氣變化有關4。
2.疼痛:(時間線)運動後疼痛→運動痛→休息痛。深深的隱痛。
3.關節腫脹:前期長時間站立後腫脹，早晨好轉；晚期持續腫脹。
4.體征:關節翻轉處彌漫性壓痛，關節腫脹，活動受限。
x線征壹般建議在負重位拍攝踝關節的正、側、踝點。
主要陽性體征:關節間隙變窄(不對稱)、軟骨下硬化和囊性變、骨贅形成、關節遊離體和力線改變。
終末期關節炎為ⅳ級關節炎。
臨床表現結合影像學檢查可以做出診斷。
癥狀與X線檢查結果不呈正相關。
當腳踝並發其他疾病時，也可能引起疼痛；踝關節內註射利多卡因(5ml)進行鑒別診斷是可行的。如果疼痛消失，則應歸因於踝關節的病變。
經典的註射方法是通過前外側(第三腓骨肌外側)或前外側(脛前肌腱內側)途徑註射約5 ml的1%-2%利多卡因(不含腎上腺素)6。
非手術治療主要著眼於消除或減輕疼痛，改善關節活動度，增加關節穩定性，防止畸形。
1.休息:如遇急性關節炎癥，應臥床休息；
2.減輕負荷:使用學步車，背帶，減肥。
3.牽引和加強關節周圍的肌肉力量練習
4.理療、熱敷和按摩
5.藥物:
5.1鎮痛藥:非甾體抗炎藥(副作用:抑制前列腺素和血小板聚集)
5.2糖皮質激素:對於4-6周對非甾體抗炎藥無反應，或對非甾體抗炎藥不能耐受，疼痛持續，炎癥明顯的重度OA患者，關節內註射糖皮質激素4是可行的。當骨關節炎有明顯的滑膜炎和關節積液腫脹時，關節腔內註射可獲得快速良好的效果。關節內註射長效糖皮質激素可減輕疼痛，減少滲出，療效持續數周至數月。但註射不應在同壹關節發生反應，註射間隔不應短於4月至6月5日。禁忌:①局部或全身化膿感染；②糖尿病、肺結核、高血壓；③多個關節有嚴重的關節炎癥狀。
5.3透明質酸、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素。
高倉的分級在2級以上，但經過系統的保守治療無效，疼痛癥狀日益加重。當關節功能受到活動障礙、畸形、關節紊亂等嚴重影響時，建議手術。
主要手術方法有:增生性炎性滑膜切除、骨贅切除、遊離體切除、關節軟骨修復、關節牽張、關節成形術、糾正關節力線偏差引起的局竈性關節外截骨術。對於嚴重的終末期骨關節炎，人工關節置換或踝關節融合是可行的。
1.關節清創術:去除增厚的滑膜組織、受損或脫落的軟骨碎片或骨贅。適用於1和2期有癥狀的關節內遊離體、有癥狀的關節纖維化、有癥狀的骨贅或軟骨缺損的踝關節骨關節炎。關節鏡檢查時，應註意用電灼或射頻燒灼骨贅的骨創面，可防止骨贅再生。
2.關節軟骨表面修復術。適用於關節軟骨破壞在3期以內的踝關節骨關節炎。如果軟骨表面損傷過深且面積較小，或剝脫性骨軟骨炎可采用微骨折(即用1mm鋼針或鉆頭在骨髓腔內鉆數個孔)治療，以便生長肉芽組織，生成關節軟骨樣組織，術後應早期活動踝關節(芮林:什麽時候？)。
3.關節回縮。踝關節關節面壓力減輕後，關節軟骨具有壹定的自我修復能力；此時可恢復關節腔內的流體壓力，軟骨下硬化可逐漸減輕。適用於青少年或關節間隙狹窄、有或無骨贅的年輕患者的創傷性關節炎；關節間隙幾乎完全消失或變形的患者。壹般使用外固定器。
4.軟骨移植。自體軟骨多取自非承重膝關節面。采用鑲嵌植骨術。
5.改變關節負荷的手術。包括肌肉放松、轉移以平衡踝關節周圍的肌肉力量以及截骨術。
6.人工關節置換。
適應癥:老年退行性骨關節炎嚴重，疼痛劇烈，負重困難，經上述治療無效，對體力活動要求不高的患者。體重輕，活動量少。
提示:註意調整力線。
缺點:假體失敗。
踝關節假體:Inbone全踝關節假體(國內唯壹)[7]。
7.踝關節融合和固定。
原理:大面積健康松質骨出血，融合部位受壓，堅強內固定。脛距關節的融合位置仍然是減少融合後相關問題的最重要因素。屈伸中立位和後腳外翻5度為最佳融合位。還應保持10度外旋，或與對側踝關節對稱(如不涉及對側踝關節)。距骨相對於脛骨遠端的輕微後傾可以減少形成拱形步態的趨勢，因此有助於生物力學融合。壹般來說，患者術後需要負重6周，然後使用行走支具4 ~ 6周。然後使用行走石膏靴，直到達到滿意的骨骼和臨床愈合。六
缺點:融合後踝關節周圍關節會發生二次退變。
1.足踝外科(第2版)，王正毅主編，P361-370。
2.曼氏足踝外科學(第9版)
3.趙亮(南方醫科大學南方醫院)骨關節炎分級診療(醫術好)
4.骨關節炎診斷和治療指南(2007年版)
5.中華醫學會風濕病學分會骨關節炎診療指南，中華風濕病學雜誌，2010，14(6)
6.足踝外科精要(第二版)