牙科從業者實用技能咨詢:病歷收集
壹、問診方法、主訴和病史采集
(壹)詢問法是醫生通過詢問了解患者疾病的發生、發展、現狀、既往檢查、治療及療效。所以問診是收集病史、診斷疾病最基本、最重要的手段。
1.咨詢的內容主要包括:①壹般項目(患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業、籍貫、住址等。);2主訴；③既往史；4過往歷史；⑤個人歷史；⑥月經、婚姻、生育史；⑦家族史。
2.咨詢的方法和註意事項
(1)在會診過程中，要有高度的愛與傷意識，態度要熱情，語言要親切，對患者要表現出應有的醫學人文關懷和尊重，避免有損患者的語言和表達。
(2)善於使用通俗易懂的語言，簡明扼要地詢問病情，盡量不使用醫學術語。
(3)善於抓住重點，提問深入細致，耐心啟發患者回答與診斷有關的病史，避免暗示或誘導，保證病史的真實性。
(4)詢問過程中，應註意及時核實患者陳述中不準確或有疑問的信息。
(5)會診時醫生要耐心傾聽，在傾聽的同時分析、綜合、總結患者所述癥狀之間的關系。
(6)會診結束後，應按輕重緩急對患者的敘述進行總結，並按標準格式書寫完整、系統、簡單、簡明的病歷。
(2)主訴和病史收集
1.主訴是患者就診時感到最明顯、最痛苦的主要癥狀(或體征)及其持續時間。記錄應包括最重要的癥狀、發病地點和時間。文字要簡潔，壹般不超過20個字，不宜用診斷或檢查結果代替癥狀。如果主訴不止壹個，可以按時間順序分別列出。對於病程長、病情復雜的病例，臨床就診時的主訴不壹定是現癥的主要表現，應結合病史分析選擇更合適的主訴。
2.現病史是病史的主要部分，描述了從發病到治療的詳細過程，即發生、發展、演變和診療過程。目前的病史主要包括:
(1)發病情況包括發病時間、病因或誘因、目前主要癥狀的部位、性質和程度。
(2)疾病的演變是初始還是復發，主要癥狀是逐漸加重還是減輕，有無間歇性和並發性癥狀；是否接受過治療，治療的方式和效果(盡可能列出所用藥物的名稱和劑量，以及各種治療方法的名稱)。稱重等。).
(3)具有鑒別意義的癥狀表現。
(4)發病後精神、食欲、食量、體重、睡眠、排便無異常。
3.既往史是指患者過去的健康狀況，患過什麽樣的疾病。有些口腔疾病的發病與患者既往的健康狀況和生活習慣有關，所以要了解與當前疾病的診治相關的既往情況。在詢問和記錄時，應特別註意患者是否有全身性疾病、損傷史、手術史、急慢性傳染病、藥物過敏史和重要藥物應用史。
4.個人歷史主要包括社會經歷(出生地、居住地、搬家史、經濟狀況、興趣愛好等。)，職業，工作環境，生活習慣，愛好。
5.月經及婚育史月經史包括初潮年齡、經期(天)/周期(天)、末次月經(或絕經年齡)、月經規律、月經量、痛經等。，以及懷孕和分娩次數，早產和流產史。
6.家族史父母、兄弟、姐妹和孩子的健康和疾病。詢問時，重要的是了解家族中是否有相同或相似的疾病，是否有遺傳相關的疾病(如糖尿病、高血壓、腫瘤、精神疾病等。).對於已經去世的直系親屬，也有必要詢問。
【思考問題】
1.試述咨詢的主要內容和方法。
2.什麽是主訴？主訴的三個要素是什麽？
3.請描述當前病史的主要內容。