基層醫院和社區如何進行慢性病患者的管理？
按照我國現行基本公共衛生服務項目的要求，要對轄區(主要是縣)所有人群開展十四項免費公共衛生服務，其中高血壓、糖尿病等慢性病患者的管理是這項工作的重點之壹。因此，為開展慢性病患者管理，我縣采取了以下措施。
首先要找到慢性病患者。通過社區診斷，通常每3至5年壹次，由疾控中心牽頭；其次，開展體檢，評估65歲以上老人的健康狀況；然後是35歲及以上人群的首次血壓診斷。這樣可以發現更多的患者，為重點人群建立健康檔案。
二是實施幹預，包括隨訪、行為幹預、轉診、健康教育講座、組織高血壓小組、培訓家庭保健員等。有壹位基層醫生，在簽約服務後，為了提高高血壓患者的管理效果，認真思考如何控制居民每天的食鹽量。他告訴壹個空巢老人，壹袋鹽是500g，妳們兩個要吃42天才能用另壹袋。通過這種非常細致的方式進行高血壓管理，效果非常好，村民也願意聽他的。這個村的高血壓患者血壓控制率達到了80%。
第三，評估慢性病的管理。比如對高血壓患者管理的考核，包括高血壓患者健康管理率、高血壓患者規範化管理率、現場測量的高血壓患者血壓控制情況。評估還應與資金分配掛鉤。
第四，創建慢性病示範區。總體目標是用3-5年時間，建成以縣級行政區劃為單位的慢性病綜合防控示範區。基層醫療衛生機構是慢性病示範區創建的主力軍。
第五，通過簽訂合同，提供壹些慢病管理的個性化服務包。在國家基本公共衛生服務項目基礎上，根據實際情況，增加病種，擴大覆蓋面，提高慢性病患者管理水平。費用可由醫保、基本公共衛生或地方財政承擔，也可根據合同由患者支付。
通過以上措施，我縣慢性病患者管理取得進展，老百姓受益率得到有效提高。