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紅星深度| 130/80還是140/90？兩億人“高血壓”背後的“正常高值”之爭
據東方IC
紅星新聞記者胡吳洋北京報道。
編輯邱天
據中華心血管病雜誌微信官方賬號165438+10月13發布《中國高血壓臨床實踐指南》(以下簡稱指南)。指南建議將我國成人高血壓診斷閾值由≥140/90mmHg下調至≥130/80 mmHg。該指南由國家心血管中心、中國醫師協會、中國醫師協會高血壓專業委員會、中華醫學會心血管分會、海峽兩岸醫藥衛生交流協會高血壓專業委員會共同制定。相關新聞經媒體報道後，引發廣泛關註。
165438+10月15日，國家衛健委發布消息稱，目前，國家尚未調整成人高血壓診斷標準。專業機構、行業協會和個人發布的指南和知識是專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標準。
紅星新聞記者發現，目前，該指南在《中華心臟病學雜誌》上的預發布鏈接已經失效。根據上述微信微信官方賬號消息，該指南將於10月24日正式發表在《中華心臟病雜誌2022》第11期。
標準變化會影響幾何圖形嗎？《指南》指出，全國調查數據顯示，我國65，438+08歲及以上成年人中，SBP(收縮壓)為65，438+030 ~ 65，438+039 mmHg和/或DBP(舒張壓)為80~89 mmHg的占23.2%，估計總人數近2.43億，血壓範圍以人為主。指南還稱，根據最新國際指南推薦的抗高血壓藥物治療起始標準，我國35歲及以上成人中，SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg人群中有22.7%需要抗高血壓藥物治療，總人數估計為3990萬人。
福建省心血管病研究所教授、主任醫師陳暉了解了指南的制定情況。《指南》出版後，她還與《指南》創始人兼首席專家、國家心血管病中心中國醫學科學院阜外醫院教授蔡駿進行了交流。她告訴紅星新聞記者，指南的初衷是好的，但臨床指南的修改涉及面很廣，需要國家衛計委做出回應。研究表明，加強降壓對人體是有好處的，尤其是對老年人，所以希望關註正常的高值人群。
但陳暉認為，高血壓標準的修訂有點激進，可能會在實施過程中走樣，導致服藥人數翻倍，增加個人和國家醫保負擔。她認為，應該回歸到加強對正常高價值人群的生活方式幹預。
診斷標準的差異
世界上早就有不同的聲音。
國家衛健委指出，關於高血壓的診斷標準，國家衛生行政部門2005年、2010年、2017年發布的宣傳教育要點、防治指南和臨床路徑均明確:成人高血壓的診斷標準為:血壓在同壹天內連續三次超過140/90mmHg。
據CBN報道:目前，未參與上述指南的中國高血壓聯盟、中國保健國際交流促進會高血壓分會、中國老年醫學會高血壓分會、國家衛健委高血壓診療重點實驗室、上海高血壓研究所已聯合向國家衛健委提交聲明，闡述相關立場並給出相關建議。
紅星新聞記者註意到，2010發布的防治指南是《中國高血壓防治指南》。該指南的最新版本於2018年修訂。作者為中國高血壓防治指南修訂委員會、高血壓聯盟(中國)、中華醫學會心血管學分會、中國醫師協會高血壓專業委員會、中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會、中國老年醫學會高血壓分會。兩版均由中國醫學科學院阜外醫院院長、北京高血壓聯合研究所所長、世界高血壓聯盟前主席劉領銜。
從國內外相關指南來看，世界衛生組織在1977年提出的≥160/95mmHg的標準在1997年改為≥140/90mmHg，被世界各國廣泛采用並沿用至今。
2017年美國心臟協會(ACC)/美國心臟協會(AHA)高血壓指南率先將高血壓的診斷標準降低到≥130/80 mmHg。但是，遵循這壹標準的機構和學術團體寥寥無幾。美國糖尿病協會壹直堅持≥140/90 mmHg的診斷標準。歐洲心臟病學會(ESC)/歐洲高血壓學會(ESH)2018年發布的高血壓管理指南和國際高血壓學會(ISH)2020年發布的高血壓國際實踐指南均維持≥140/90mmHg的診斷標準。
2022年5月，中國臺灣省心臟病學學會和臺灣省高血壓學會聯合出版了《2022年臺灣省高血壓指南》，將高血壓的診斷標準降低到130/80mmHg。中華臺北榮民總醫院教授江教授曾在壹次兩岸學術研討會上指出，隨著相關研究的深入，國際上對高血壓的設置也存在差異，不同的學術組織有不同的降壓目標，大致可分為主動降壓、傳統降壓和被動降壓三組。
《指南》起草組專家、河北省人民醫院副院長郭在個人微信官方賬號上撰文稱，不同的學者和學術機構有不同的學術觀點是正常的。這壹標準的下調是有原因和依據的，但其出發點與根本動機是壹致的，就是為了更好地控制血壓，最大限度地降低高血壓對我國居民生命健康的危害。
血壓在130-139/80-89 mmHg的人是壹個非常值得註意的群體。郭認為，該指南引起的爭議是壹件好事，因為普通人可以關註他們的血壓健康，並關心他們可能是患者。“如果是這樣，更多的人會有意識地主動少吃多運動減肥，戒煙限酒少鹽，生活規律熬夜，放松心情，睡眠充足。”
正常高值的定義
血壓不是壹個單壹的恒定值。
但是，低於診斷標準並不代表血壓正常。正常血壓通常被定義為
壹般來說，國際上只建議對SBP 130 ~ 139 mmHg的高危人群開始降壓藥物治療。指南的另壹個重大調整是，對於血壓為130-139 mmHg/80-89 mmHg並伴有0-2個心血管危險因素的人群，如果在生活方式幹預3-6個月後血壓仍不達標，建議立即開始降壓藥物治療。
陳暉解釋說，人的血壓本身並不是壹個單壹的恒定值。目前使用的140/90mmHg也是人口調查的結果。這個數值適用於大多數人，但對於某些個體來說，診斷為高血壓可能不成立。
陳暉認為，醫生首先應該加強對130/80mmHg到140/90mmHg之間的正常高價值人群的教育，看看是否可以通過生活方式幹預來逆轉，這也是之前指南中所強調的。
“任何級別的高血壓，首先非藥物治療，健康的生活方式達不到標準再考慮藥物治療，這是高血壓治療的壹個原則。但如果130/80mmHg成為本指南中的標準，藥企會借此宣傳高於這個標準的人都會吃藥。這會導致吸毒人數大量增加，個人和國家醫保都會有壓力。”陳暉說。
關於標準調整的爭議
不僅要考慮臨床研究，還要考慮國情。
至於降低標準的依據，《指南》中的建議引用了多項國內外研究，表明基於觀察性研究證據，危害是存在的；基於臨床試驗證據，幹預是有效的。但隨後學術界發出了不同的聲音。
北京高血壓聯盟研究所所長、世界高血壓聯盟前主席劉近日表示，目前沒有高質量的證據表明，血壓在130 ~ 139 mmHg/80 ~ 89 mmHg範圍內，藥物治療會取得明顯的效益。
中國高血壓聯盟理事長、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院教授王繼光在接受第壹財經記者采訪時也指出，截至目前，國內外尚未有已發表的隨機對照臨床研究證實其能使血壓130-139/80-89mmHg的非高危患者受益，也沒有研究證實這些人群藥物治療的安全性。王繼光說，降低高血壓的診斷標準不僅不適合中國國情，而且可能對低血壓風險人群造成嚴重的健康危害。
美國ACC/AHA2017高血壓指南的調整在國際上也有爭議。比如2018，英國醫學雜誌(BMJ)發表了美國國家心血管中心和耶魯大學的合作研究。相信如果使用美國高血壓指南的新定義，中美衛生系統都將不堪重負，難以為繼。
陳暉解釋說，美國將高血壓指南的標準降低到130/80mmHg，主要是因為美國有大量的肥胖人群，影響高血壓的危險因素已經很難控制。為了更好地達到血壓的標準，減少心、腦、腎的並發癥，美國的高血壓標準低於其他國家。同時，這和美國相對更好的醫療資源也有關系。但是這個標準對於其他國家來說太激進了，大部分國家都在用140/90mmHg的標準。
從成本效益的角度來看，首都醫科大學附屬北京安貞醫院教授趙東在發布會上介紹，血壓水平在130~139 mmHg和/或80~89 mmHg的人群多為中青年。降低診斷標準體現了關口前移、加強初期預防的理念，否則將錯過降低高血壓引起的心血管等疾病危害的關鍵時機。對血壓130~139/80~89mmHg人群進行生活方式幹預，在非藥物治療失敗時開始降壓藥物治療，是減少高血壓不良後果的重要窗口期。雖然高血壓診斷標準的下調可能會導致前期治療費用的增加(基於目前國家醫保和藥品集中采購政策，這種增加是完全可以承受的)，但從長期來看，未來嚴重並發癥治療的高額費用有望大幅下降，總體來說是劃算的。
記者尚未註意到《指南》中給出的衛生經濟學評價證據的基礎文章或具體計算過程。
陳暉說，中國的國情與美國不同。中國的肥胖人口沒有美國多，正常的高價值人群可以用非藥物治療。同時，我國醫療資源相對不足，醫保承受能力有限。“臨床指南的制定不僅要考慮臨床研究，還要考慮國情，比如國家醫療的承受能力、國民的健康水平等。”
藥企股價壹度大漲。
背後有什麽利益嗎？
壹本醫學指南的制定需要邀請各方面、各部門的專家。根據指南全文，指南工作組成員不僅包括心血管領域的臨床醫生和專家，還包括腎內科、內分泌科、泌尿外科、血管外科、精神病學、流行病學、護理、臨床藥學、衛生經濟學等領域的專家和患者代表。紅星新聞記者註意到，外部審計團隊中有四位決策者。
《指南》創始人蔡駿近日在接受媒體采訪時表示，此次下調高血壓診斷門檻是由國內50位心血管領域頂級專家壹致投票決定的。據經濟觀察網報道，指南制定委員會的壹位核心成員也表示“絕大多數專家都投了贊成票”。
紅星新聞記者從相關人士處了解到，該指南發布前後，國內心血管領域曾召開過相關討論和座談會。
周壹165438+10月14股市開盤，華海藥業、人福藥業、潤都股份等降壓藥板塊公司股價大漲。對此，有網友質疑藥企的利益推動。
紅星新聞記者了解到，在資金來源方面，《指南》註明，制劑所需資金來源於國家衛生健康委員會疾病預防控制局項目(T2021-ZC02)和中國醫學科學院醫藥衛生科技創新項目(2021-I2M-1-007)。資金主要用於支付勞務費、材料費、差旅費和會議費，指南的建議不受資金影響。
在利益沖突方面，該指南指出，所有作者都聲明沒有利益沖突。上述接受經濟觀察網采訪的指南制定委員會核心成員也表示，指南使用了自己項目的全部研究經費，“從未拿過藥企壹分錢”。
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誰在壓低高血壓的診斷標準？
“目前國家還沒有調整成人高血壓的診斷標準。”165438+10月15，國家衛計委就“我國高血壓診斷標準是否有調整”給出了最終回應。
回應明確，成人高血壓的診斷標準是血壓在不同日子連續三次超過140/90mmHg。同時強調，專業機構、行業協會和個人發布的指南和知識是專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標準。
165438+10月13由國家心血管病中心和中國醫師協會共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》(以下簡稱新指南)將我國高血壓的診斷標準下調至130/80mmHg。壹旦實施，中國高血壓患者人數將翻倍至近5億。消息壹出，迅速引發熱議和爭議。
消息發布次日，華海藥業、人福醫藥、潤都股份等多家高血壓藥企股價大漲。
在新指南發布之前，我國高血壓的診斷標準是基於中國高血壓聯盟制定的2018版《中國高血壓防治指南》。原北京大學人民醫院高血壓科主任醫師孫寧玲告訴中國《新聞周刊》，由中國高血壓聯盟和多個學會共同制定的最新版《中國高血壓防治指南》將於今年2月下旬出版。本指南在2018的基礎上，根據新出現的研究證據、臨床需要和我國當前經濟形勢進行了調整。“本指南將繼續使用140/90mmHg作為高血壓的診斷標準。”她說。
診斷標準下調引發諸多爭議。
高血壓是指人體血液在血管中流動時，血管壁上的壓力持續高於正常值的現象。因為前期可能是無聲的，所以被稱為無聲殺手。長期高血壓會對人體的重要器官，如心、腦、腎等產生嚴重影響。
03年6月38+03日發布的新《指南》歷時兩年完成，對高血壓領域與診斷、評估和治療相關的44個臨床問題給出了詳細的循證建議，包括降低我國成人高血壓的診斷標準。
新指南發布前，我國高血壓的診斷標準是《中國高血壓防治指南》。中國高血壓聯盟從1999開始參與第壹個指南的制定和發布，每五年更新壹次，最新更新於2018。在2018更新版中，高血壓分為三類:1、2、3。血壓在80 ~ 89 mmHg/130 ~ 139 mmHg時，不判定為高血壓，屬於正常高值。這類似於在世界範圍內使用了20多年的標準。
根據今年6月發布的《中國心血管健康與疾病報告2021》數據，我國心血管病患者人數為3.3億，其中高血壓患者2.45億。2.45億按照我國目前采用的140/90mmHg的診斷標準計算。新指南將這壹標準降至130/80mmHg，這意味著我國高血壓患者從2.45億增加到4.9億。
新指南創始人兼首席專家、中國醫學科學院國家心血管病中心/阜外醫院教授蔡駿在接受財新采訪時指出，“有大量的隊列研究、隨訪觀察研究等循證醫學證據證明，血壓升高是心血管死亡的重要危險因素。將血壓控制在較低水平可以帶來明顯的心血管益處。”
蔡駿介紹，調整診斷標準和降壓目標後，血壓在1.40/90 mmHg以上的人群將繼續接受藥物治療，而血壓在1.30 ~ 1.39 mmHg/80 ~ 89 mmHg之間的患者建議進行心血管危險分層，只有高危人群才會接受強化降壓治療。壹些高危人群應該接受抗高血壓藥物治療，而其他人可以。
針對這次修改，很多高血壓專家都是反對的。“沒有高質量的證據表明血壓在130 ~ 139 mmHg/80 ~ 89 mmHg範圍內，藥物治療會取得明顯的效益。”多位高血壓專家對《中國《新聞周刊》》表示，他們同意維持原有標準，現在不主張降低高血壓範圍。
新指南發布後，中國高血壓聯盟召開會議討論此事。“‘新導’事先沒有和聯盟溝通，就突然發布了。”中國高血壓聯盟名譽主席、中國醫學科學院阜外醫院教授劉告訴中國記者，其他疾病標準可以調整，因為那是學術問題，高血壓不是。中國高血壓聯盟是世界高血壓聯盟(WHL)的成員組織。劉在高血壓防治方面有50多年的經驗。在此之前，他參與了中國每壹部高血壓防治指南的制定。
“降級標準缺乏高質量的循證醫學證據。”劉說，高血壓是目前唯壹列入國家管理的心血管慢性病防治項目。標準的制定不僅是學術之爭，也與民生息息相關。輕松調整會有顛覆性的影響。“按照這個標準，範圍太廣了。以前從事飛行員等高風險職業的人，突然被診斷為高血壓。他們能繼續在原來的工作崗位上工作嗎？出了事，誰負責？”她提出了自己的問題。
"當我第壹次看到這種降低了的標準時，我感到震驚."《新聞周刊》大學人民醫院心血管科主任醫師胡大壹告訴中國記者，按照這個標準，壹夜之間中國高血壓患者增加到5億，其中不乏年輕人。
"高血壓的診斷標準不應輕易改變."胡大壹告訴中國《新聞周刊》，降低診斷標準並沒有降低控制高血壓的絕對風險。同時也涉及到很多問題，比如藥物的副作用，巨額的醫療費用，人力成本。這種下調並沒有太大的臨床意義。
“這個新《指南》還沒有和中國高血壓聯盟達成壹個重要的標準。”孫寧玲表示，該指南不僅要與國際標準接軌，還要考慮到中國的實際經濟情況和目前高血壓的發病率。
今年5月2日，由劉和世界高血壓聯盟主席領銜，歷時14年，10624人的隨機對照臨床研究報告發布。有研究表明，在我國血壓130-139/85-89 mmHg的45-79歲非高危人群中，服用降壓藥不僅不能降低心腦血管疾病的風險，還可能帶來危害趨勢。同時，該研究還提出，對於正常高血壓的個體來說，通過健康的生活方式來控制血壓可能是最佳選擇。
胡大壹說，不建議高血壓130 ~ 140 mmHg的人去醫院開藥。更重要的是改變他們的生活方式，如健康飲食，不熬夜和戒酒。
新指南制定專家、河北省人民醫院副院長郭在接受記者采訪時表示，降低高血壓的診斷標準，讓更多的人在更早的階段關註血壓，可以明顯減少心腦血管並發癥的發生。這樣，5 ~ 10年後，心腦血管疾病的減少可以節省很多醫療費用，少數人付出的經濟成本會遠遠小於這些醫療費用。
降低診斷標準會擠壓現有的醫療資源。
2017年，美國心臟協會(AHA)和美國心臟協會(ACC)聯合發布了新版高血壓防治指南，將高血壓的標準從140/90mmHg降低到130/80mmHg。
但隨後幾年發達國家沒有趕上，世衛組織、國際高血壓學會、歐洲心臟病和高血壓學會、世界高血壓聯盟都沒有改變140/90mmHg的標準。
事實上，美國對高血壓的診斷標準並沒有普遍的認識。2017-12，美國家庭醫師學會(AAFP)發表聲明稱，不認可診斷標準下調，高血壓定義仍沿用傳統標準。AAFP認為，雖然系統評價表明新標準可以減少心血管事件，但沒有絕對權威的證據表明它可以降低全因死亡率、心血管死亡率和心肌梗死對整個人群的影響，現有的壹些研究結果也是矛盾的。
孫寧玲告訴中國《新聞周刊》，美國的高血壓知曉率已經很高，治療率可以達到70%，疾病控制率可以達到50% ~ 60%。即使降低診斷標準，也基本能覆蓋新患者。相比較而言，按照現有標準，我國高血壓控制率僅為15.3%，農村地區不到6%，需要治療的高血壓患者非常多。下調後，國內高血壓控制率將降至3%，降壓藥治療將對現有醫療資源造成擠兌。
“國家衛計委這次不支持新指南，要從這幾個層面考慮。”孫寧玲說，“美國的高血壓治療和控制率遠高於世界其他國家，降低血壓目標是可以容忍的。但我國醫療資源有限，降低診斷標準還要考慮社區慢性病防治壓力、醫保支付能力和醫療衛生總支出能否長期承擔。”很多基層地區會考核降壓控制率，降低診斷標準對現有醫療資源的擠占會很大。”胡大壹說道。
壹位不願透露姓名的資深醫療人士向中國《新聞周刊》舉了壹個例子。北京有300多個社區衛生服務中心。平均壹個衛生服務中心覆蓋約65438萬人，每個社區衛生服務中心有十幾個家庭醫生團隊。管理的患者可能有5萬到6萬人，其中約壹半是高血壓患者，社區慢性病患者多為同時患有多種疾病的老年人。“按照這種情況，即使按照2018版指南，也很難實現對高血壓人群的有效管理。”他說。
即使是2017的美國指南，也只是建議對130 ~ 139/80 ~ 89 mmHg的非高危人群進行生活方式幹預，並不都需要用藥。在胡大壹看來，美國下調診斷標準更多的是建議患者改變生活方式。在高血壓的日常治療中，要因人而異，不能只看毫米汞柱。
許多心臟病學和心臟外科的診斷和治療指南是由企業推出的。
"國家衛計委的聲音還是很及時的."胡大壹說，如果真的降低了標準，最大的贏家將是背後的藥企和壹些與他們打成壹片的專家。就算他們說沒有利益，也很難經得起檢驗。在做出《指南》等重大決策時，尤其是涉及修訂重要標準時，必須有第三方參與評估。這個第三方不涉及企業利益，也不應該涉及醫生利益。
高血壓和糖尿病壹樣，是我國人口基數較大的兩種慢性病。在中國，壹旦確診，基本需要常年服藥，大部分病情是不可逆的。
前述不願意透露姓名的資深醫療人士告訴中國《新聞周刊》，目前我國高血壓治療的總體指南基本都是行業出臺的。“很多心內科和心臟外科的指南基本都是企業推出的。這幾年實行醫改分級政策，就是為了切斷企業、醫生、醫療機構的利益關系。但還是很難避免‘返利’環節。”
根據沙利文研究所的數據，在140/90mmHg的診斷標準下，抗高血壓藥物的市場規模已經從2013年的457億元增長到2019年的885億元，並且市場規模還在不斷增加。
中國《新聞周刊》註意到，由於診斷標準下調的刺激，許多降壓藥制造商和血壓計制造商的股價大幅上漲。165438+10月14，有降壓藥的京信藥業、華海藥業、信立泰分別上漲8.26%、6.09%、5.57%；血壓計概念方面，於越醫療漲停，福柯醫療、樂心醫療也分別上漲14.00%、8.48%。
“真正積極推動壹些標準的是藥企。”胡大壹說。
“沒想到壹個標準的改變會帶來資本的大量湧入和股市的波動。”6月5438+05日，孫寧玲在個人社交賬號上發文指出，從醫學角度來看，疾病預防的理念是非常正確的，她在新指南中也有很多見解，但學者不能只活在自己的空間裏。
這份新《指南》的推出，在業內引起了不小的討論。在很多專家看來，其積極的壹面是引起了業界和大眾對“隱形殺手”高血壓的關註。但對於降低高血壓現行標準值是否合適，業界尚未達成統壹認識。
“我同意新指南中關於治療的壹些觀點，但我在診斷標準上邁出了太大的壹步。”孫寧玲說，這樣的“指南”將涉及國民醫療、經濟、金融、保險、公共衛生建設等諸多領域。，而且需要綜合考慮才能站得住腳。
記者:牛和