臨床醫師內科學:阻塞性肺氣腫導論
阻塞性肺氣腫是指終末細支氣管遠端的氣囊腔(包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)持續擴張增大，並伴有氣囊壁的結構性破壞，無明顯纖維化。
慢性支氣管炎並發肺氣腫時，往往在原有咳嗽、咳痰等慢性支氣管炎癥狀的基礎上，導致呼吸困難逐漸加重。早期，只有在工作、爬樓梯、上坡或快步行走等活動後才感到氣短；隨著病變的發展，在平地上活動會感到氣短。如果在日常生活中，如說話、穿衣、洗漱，甚至休息時感到氣短，提示肺氣腫嚴重。此外，還有疲勞、食欲不振、體重減輕等全身癥狀。急性發作時呼吸功能進壹步降低，每次都有低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀，如胸悶、呼吸困難、頭痛、嗜睡、恍惚等。右心衰竭時可出現相應癥狀。參見慢性肺源性心臟病壹節。
癥狀和體征
1.癥狀當慢性支氣管炎並發肺氣腫時，在原有的咳嗽、咳痰等慢性支氣管炎癥狀的基礎上，呼吸困難逐漸加重。早期，只有在工作、爬樓梯、上坡或快步行走等活動後才感到氣短；隨著病變的發展，在平地上活動會感到氣短。如果在日常生活中，如說話、穿衣、洗漱，甚至休息時感到氣短，提示肺氣腫嚴重。此外，還有疲勞、食欲不振、體重減輕等全身癥狀。急性發作時呼吸功能進壹步降低，每次都有低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀，如胸悶、呼吸困難、頭痛、嗜睡、恍惚等。右心衰竭時可出現相應癥狀。參見慢性肺源性心臟病壹節。
2.早期征兆壹般不明顯。隨著病情的發展，重度肺氣腫患者可看到胸部前後徑增大，肋間間隙飽滿，外觀呈桶狀，呼吸運動減弱。觸診震顫減弱或消失。打擊樂是無聲的。心臟的濁音邊界變窄或難以敲除，肺的下邊界和肝的濁音邊界下移。聽診心音較遠，呼氣相延長，呼吸音壹般減弱，合並感染時肺部可聽到幹濕羅音。如果心臟在劍下跳動，心音比心尖處更明顯，提示右心可能受累。
3.分類根據本病的臨床表現，阻塞性肺氣腫可分為兩種類型。
(1)肺氣腫類型(平胸型、紅喘型、PP型):肺氣腫較嚴重，但支氣管病變相對較輕。多見於體質瘦弱的老年患者，呼吸困難嚴重，無明顯紫紺。病人雙肩高，雙手撐床，呼氣時臉頰腫脹，嘴唇收縮。胸片顯示雙肺透明度增高。通氣功能障礙不像支氣管炎那麽嚴重，氣體分布比較均勻，殘氣量占肺總容量的比例增加，肺泡通氣正常或過度通氣，所以PaO2 _ 2沒有明顯下降，PaCO2 _ 2正常或下降。
(2)支氣管炎型(紫紺型、BB型):支氣管病變較重，粘膜腫脹、粘液腺增生明顯，肺氣腫相對較輕。患者往往有多年的咳嗽和咳痰史。身體肥胖，發紺，頸靜脈擴張，下肢水腫，雙肺有濕羅音氣味。胸片顯示肺紋理增厚，肺氣腫征象不明顯。通氣功能明顯受損，氣體分布不均勻，功能殘氣量和肺總容量增加，彌散功能正常，PaO2下降，PaCO2升高。紅細胞壓積升高容易發展成右心衰竭。
疾病的病因
1.慢性支氣管炎引起慢性支氣管炎的各種因素，如感染、吸煙、空氣汙染、長期吸入職業粉塵和有害氣體、過敏因素等，可引起支氣管慢性炎癥，使管腔狹窄、部分阻塞，使氣體吸氣時容易進入肺泡，呼氣時支氣管進壹步閉合，導致肺泡內殘留氣體過多，肺泡過度充氣。慢性炎癥還可損傷支氣管小壁的軟骨組織，使支氣管失去正常的支架功能，呼氣時支氣管容易陷住，阻礙氣體排出，導致肺泡內氣體過多積聚，肺泡內壓力增大，過度擴張。此外，由於肺泡內壓升高，肺泡壁毛細血管受壓，肺組織血供減少，營養受損，也可引起肺泡壁彈性下降。因此，慢性支氣管炎損傷是阻塞性肺氣腫的重要原因。
2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡目前認為體內某些蛋白水解酶可損傷肺組織，而抗蛋白酶對彈性蛋白酶等蛋白酶有抑制作用。維持蛋白酶和抗蛋白酶的平衡是保證肺組織正常結構不被破壞的重要因素。
3.遺傳因素肺氣腫的發生也與遺傳因素有關。正常人血清中的α1-AT按常染色體隱性基因遺傳。
並發癥
1.自發性氣胸是由於胸膜下肺大泡破裂，空氣進入胸膜腔引起的。患者常突然感到胸痛，呼吸困難加重，發紺明顯。患側叩診有鼓聲。呼吸聲減弱或消失，每次震顫減弱。診斷可以通過x光檢查做出。
2.在嚴重肺功能障礙的基礎上，因呼吸衰竭而發生阻塞性肺氣腫的患者，常因某種誘因，如呼吸道感染、排痰不暢、氧療不當、應用鎮靜劑和手術麻醉等，常導致肺功能障礙進壹步加重，導致呼吸衰竭。
3.慢性肺源性心臟病阻塞性肺氣腫患者可因肺泡毛細血管床破壞、氣體交換面積減少、低氧血癥和高碳酸血癥而引起肺動脈高壓。當肺氣腫進壹步加重或反復並發呼吸道感染，血氣分析逐漸惡化時，肺動脈壓可明顯持續增高，右心負荷加重，進而出現右心室肥大甚至右心衰竭。
預測和預防
預後:阻塞性肺氣腫是通氣功能緩慢進行性下降的自然過程。當FEV1降至預期值的25%以下時，可能出現呼吸衰竭。首次呼吸衰竭後的5年生存率僅為15% ~ 20%。壹般估計FEV 1 > 1.2L的人可以存活10年。FEVl為1.0L的會存活5年左右。FEVl<0.7L的患者生存期約為2年。
預防:重點預防慢性支氣管炎患者發生氣流受限。包括宣傳吸煙有害健康，已吸煙者應立即戒煙；避免吸入有害的灰塵、煙霧或氣體。廠礦要處理好粉塵和有害氣體，如采用濕式作業，封閉塵源，加強通風和個人防護；預防呼吸道感染，包括病毒、支原體或細菌感染。定期註射流感疫苗和肺炎球菌疫苗，對預防易感人群有壹定意義；定期監測慢性支氣管炎患者的肺通氣功能(FEVl、FEVl/FVC和FEVl%)，盡早發現氣流受限的發生，並采取相應的預防措施；此外，提高患者的生活水平，增加營養，加強健康教育，改善工作環境和條件，養成良好的衛生習慣，對本病的防治具有重要意義。