健康檔案簡介
健康檔案是指居民身心健康(正常健康狀況、亞健康疾病預防、健康保護與促進、不健康疾病治療等)的規範化、科學化記錄。).它是貫穿整個生命過程，覆蓋各類健康相關因素，實現多渠道動態信息采集，滿足居民自身需求和健康管理的信息資源。POMR(problem-oriented medical record)由Weed等人於1968年在美國首次提出，要求醫生在醫療服務中采用個體健康問題導向記錄。優點是:個體健康問題簡明、重點突出、條理清晰，便於計算機數據處理和管理。它已成為世界上許多國家和地區建立居民健康檔案的基本方法。
無論是中國還是發達國家，醫院信息化建設都是壹個漫長的探索過程。HIS、CIS、GMIS系統中沒有也不可能有成品，必須在應用過程中不斷完善、更新、豐富。與其他行業的信息化建設相比，醫療行業的信息化有其鮮明的特點。醫院信息管理必須以患者為核心，患者信息流貫穿整個系統，所有臨床業務都要以方便患者為中心；醫院業務種類多，管理復雜，業務項之間數據交換頻繁；醫院信息化沒有壹套通用的規範、標準和法律依據，增加了與醫院外部的數據交換難度，壹些應用項目因缺乏法律依據而難以開展。本人從事醫院信息管理多年，在工作中總結了壹些經驗。現在我就和在座的各位朋友探討壹下我個人的看法。
那麽如何以病人為核心，病人的信息貫穿整個系統業務流程或者以什麽方式貫穿？毫無疑問，病人的電子病歷必須建立起來，並貫穿整個系統。
病歷是對醫療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病病情、檢查、診斷、治療及其結果的全過程，是醫務人員在醫療活動過程中形成的所有文字、數據、圖表、圖像等材料的有機結合。電子病歷是通過計算機技術將患者的病歷采集到計算機中，通過計算機獲取病歷的相關信息並進行匯總、分析、整理，形成標準化的信息，從而提高醫療質量和專業水平，為臨床教學、科研和信息管理提供幫助。電子病歷壹般可以解釋為計算機化的病歷系統或基於計算機的病歷。在1991中，美國醫學計算機化委員會指出，計算機化病歷是指存儲在壹個系統中的電子病歷，能夠支持用戶獲得完整準確的信息；提示並警告醫務人員；給予臨床決策服務；連接管理、書刊目錄、臨床基礎知識等設備。由於電子病歷涉及醫院的方方面面，高度復雜，不僅指靜態的病歷信息，還包括提供的相關服務。不是簡單的將紙質病歷電腦化，而且比紙質病歷有更多的優勢。
然而，電子病歷在病歷信息的描述、整合、傳輸和交換方面壹直沒有找到有效的技術手段，使得電子病歷的開發過程非常繁瑣，技術難度也很大。但開發的系統功能單壹，通用性差，使得電子病歷整體成本高，難以在短時間內大規模應用於醫療系統。從法律角度來說，電子病歷只是患者醫療信息的副本，並不成為法律材料，發生醫療糾紛時也很難成為法律依據。從身份識別的角度來說，電子簽名的推廣作用不大，很難保護患者的資料不被泄露。這些不利因素制約了電子病歷的發展。
①循序漸進的原則；
②數據收集的前瞻性原則；
③基本項目動力學原理；
④客觀性和準確性原則；
⑤保密原則。