健康問卷中人群分類的設置
名稱:
出生日期:
目前職業:(技術人員、辦事員、服務人員、行政人員、農林牧漁業勞動者、家務勞動者、退休人員及其他)
婚姻狀況:未婚、已婚、喪偶和離婚
高度:厘米(cm)米(m)
重量:千克(公斤)
健康狀況:
(1)如果您目前患有或曾經患有以下心腦血管疾病，請在相應選項前打勾□並可多選。
高血壓腦出血腦血栓冠心病肺心病先天性心臟病高血壓心臟病其他心臟病
(2)如果您目前患有或曾經患有以下內分泌疾病，請在相應選項前打勾□號。
I型糖尿病II型糖尿病
(3)如目前患有或曾患有以下婦科疾病，請在相應選項後打“□”，可多選。
宮頸糜爛尖銳濕疣/生殖器皰疹梅毒/淋病下疳/性病淋巴肉芽腫/腹股溝肉芽腫/艾滋病良性乳腺疾病(如乳腺增生/重度非典型上皮增生)乳腺癌宮頸癌子宮癌卵巢癌
家族遺傳史:
如果您的家庭成員中有任何人曾經患過乳腺癌，請勾選相應的選項。
妳的母親、姐妹和女兒中有人患過乳腺癌嗎？
妳的壹些祖母，阿姨，侄女，侄女和堂兄弟姐妹都得過乳腺癌。
妳的母親和姐姐同時患有乳腺癌嗎？
女性個人健康史
(1)妳的月經初潮年齡是歲。
(2)您的絕經年齡(如果沒有絕經，請填寫數字“0”)是歲。
(3)妳初產年齡是。
(4)妳曾經母乳餵養過嗎？
(5)如果已經母乳餵養，母乳餵養的時間(兩次以上可累計)
(6)妳的月經周期規律還是不規律？
(7)您是否服用過避孕藥(曾經或現在)是否。
(8)如果您服用避孕藥，則您的服藥時間為(累計)年。
(9)您是否服用雌激素藥物是否
(10)妳做過乳房切除術嗎？
體育活動和鍛煉
(1)參加體育鍛煉嗎？從不偶爾。
(2)如果妳參加運動，妳目前的運動頻率是每周小於3次，大於等於每周3次。
(3)您目前的運動量(全天累計)小於30分鐘/天且大於或等於30分鐘/天。
精神和社會因素
(1)在過去的壹年裏，妳有沒有經歷過什麽不愉快或者不幸的事情？
(如失業、殘疾、離婚、親人去世、重病等。)
是或否
(2)與壹年前相比，受情緒問題(如緊張、急躁、焦慮)的影響，現在身體狀況如何？
顯著高於壹年前，高於壹年前和幾乎低於壹年前，顯著低於壹年前。
(3)在過去的壹年中，由於您的情緒問題(如緊張、急躁和焦慮)，您在工作或其他活動中是否出現過以下問題？
不能完成計劃完成的工作或活動，不要像過去那樣努力工作或參加其他活動。
妳的工作時間或其他活動減少了，保持不變。
謝謝，希望對妳有幫助，也希望能被采納。。。。