中國醫學離世界壹流還有多遠
目前我國醫療體制改革普遍強調市場的作用。但市場化的醫療體系需要市場支撐。連歐洲很多發達國家的財力都不足以支撐醫療市場的發展，更不用說中國了。面對特殊國情，中國醫療體制改革的未來仍值得深思。
中華人民共和國成立以來，中國在醫療衛生領域取得了舉世矚目的成就。根據世衛組織最近公布的數據，中國的健康投資在世界上排名為139，但國家綜合健康水平在世界上排名第82位。與美國相比，中國醫療衛生投入占GDP比重為5.62%，美國為14%，美國GDP總量約為中國的10倍。所以實際投入到醫療衛生領域的資源絕對量是中國的30倍左右，但是美國需要照顧的人數只有我們的六分之壹。即便如此，美國的醫療衛生體系岌岌可危，政府財政負擔與日俱增，人民。中國的醫療服務能讓居民平均壽命逐年提高，母嬰死亡率逐年下降，相當不容易。這是由於優越的社會主義制度和廣大醫務工作者的努力。
但是，成績掩蓋不了差距。通過理性研究，不難發現，中國的醫療水平與國際壹流確實存在較大差距。
壹.醫學教育
1，學制和學位制度混亂。
我國醫學教育有五年制，即3年、5年、6年、7年、8年。這種學制造成了醫學人才培養規格的混亂。更重要的是，難以制定準確、有針對性的培養目標和標準，導致人才規格區分不準確，培養質量難以充分保證，也不利於人力資源的管理。再者，這種體系與其他國家的醫學教育體系沒有可比性，必然阻礙中國衛生事業的國際化。
自1981以來，我國醫學學位制度只有壹種，即學士(5年制為主體)、碩士(7年制或碩士)、博士(8年制或博士)，種類和規格都比較單壹。這種將科學學位與註重培養科研能力和臨床實際工作能力的專業學位混為壹談的制度，不僅造成了不同規格人才培養目標的局限和培養方式的趨同，也沒有體現出學位獲得者所從事專業的特點。當然，也就不難理解“博士生不會看病”的傳言了。
2.教育模式已經過時了。
(1)教學內容陳舊，教學方法幾十年來基本未變。仔細翻看醫學院的課程設置，和20年前對比，發現課程設置幾乎壹樣；仔細翻看現在的醫學教材，和20年前對比，發現內容大同小異。唯壹的變化是，今天的多媒體取代了過去大量的板書，但仔細壹看，多媒體只是壹個預先寫好的“板書”。過去的二十年見證了醫學知識的爆炸和醫學技術的快速發展。醫療體制和社會環境也發生了巨大的變化，社會和患者對醫學和醫生的要求也發生了很大的變化。用老辦法培養21世紀的新醫生，顯然是非常有限的。
(2)課程設置不合理。我研究過中、美、英、法、德四國壹所代表性醫學院的教學計劃，發現雖然我國醫學教育總時數不低，達到5000小時左右，但實際用於醫學基礎和臨床的時數僅占60%以上，而法德通常占90%左右。醫學相關課程學時少的原因主要有三點:壹是我國七年制開設的體育、外語、計算機等特殊的通識課程，其他國家的醫學教育都沒有開設。第二，自然科學基礎占用了大量的課時。美國醫學生獲得學士學位後，自然科學和人文社會科學知識基礎深厚，高起點開始直接學習醫學課程。英國醫學院的招生雖然從高中就開始了，但是入學考試相當於國內大壹的水平，所以不再安排數理化等課程。法國和德國從高中招收醫學生，都開設自然科學課程，約占總課時的10%。我國7年制自然科學課程約占總課時的14%。第三，大多數國家都是畢業後安排臨床實習，而我國7年制要安排48周左右的畢業實習。與國際長學制醫學教育相比，我國7年制醫學教育需要2年時間安排多種基礎課程教學和畢業實習，其專業教學要求僅相當於國際5年制醫學教育。
(3)臨床技能培訓不足。我國醫學教育對醫學生技能和操作的培養不夠重視，實踐學時數與國外醫學教育體系相比相對不足。目前由於各種新情況、新矛盾，學生的實際操作機會大大減少。《執業醫師法》的頒布對尚未取得執業醫師資格的實習生臨床操作的合法性提出了挑戰，尤其是《醫療事故處理辦法》頒布後，實習生開始工作的機會越來越少。在大的教學醫院，其實連住院醫師和高級醫師都很少有機會操作。隨著社會的進步和法制觀念的健全，患者的自我保護意識越來越強，有時超出了合理的水平。比如某教學醫院因為不讓實習生免婦科檢查而被告上法庭。我認為，為了保護廣大患者的根本利益，保證醫生得到更好的臨床技能培訓，應該制定相關法律法規，保證醫學畢業生的質量。
(4)醫學教育缺乏與人文社會科學的有機結合。文藝復興以來，科學主義占主導地位，基礎醫學和臨床醫學成為占主導地位的醫學教育課程，生物醫學模式得以建立和主導，促進了醫學的發展。但醫學從此走上了依賴實驗技術，忽視人文精神的道路。隨著社會的發展，生物醫學模式的弊端暴露無遺。工作節奏加快、競爭加劇、環境汙染、資源危機和生態破壞等社會因素越來越威脅著人類的生存和健康，疾病譜和死因發生了變化。這種變化促使人們的視角從單純考慮引起疾病的生物因素轉變為綜合生物、心理、社會和環境因素。醫學正在向整體性、綜合性、多元化方向發展，涉及社會、心理、倫理、哲學、環境、經濟、法律等人文社會學科的知識和方法。醫學只有更好地與人文社會科學合作，才能更好地發揮作用，謀求自身發展。在這方面，我們做得還不夠。
3.繼續教育制度，尤其是住院醫師培訓制度不完善。
1956年，哈佛醫學院院長Buerwell教授曾經說過，醫學生在學校接受的知識，有壹半在10年內被證明是錯誤的或不完整的。但問題是，沒有壹個老師會在那個時候知道哪壹半以後會被證明是錯的或者不適用的。這說明隨著時間的推移，我們現有的臨床知識和技能逐漸過時。繼續醫學教育的重要性不言而喻。
繼續醫學教育最重要的部分是住院醫師的培訓。根據我在中國和美國的工作經驗，中國的醫學生剛畢業的時候，醫學知識和臨床技能的差距並不大，但是住院醫師培訓之後，差距明顯加大。
首先是培訓體系。美國只有少數醫院提供住院醫師培訓。這些醫院必須有壹定的規模和病例數進行教學，必須有足夠的教師。大多數負責教學的臨床醫生都有大學文憑。醫院有專人負責培訓，教學做得不好的醫院會取消培訓資格。所以每個醫院和負責培訓的醫生都全力以赴做好教學工作。住院醫師培訓結束後，他們可以在全國各地找到工作，只有少數人留在我們醫院。
但在中國，任何醫療機構都可以培養住院醫師，醫學畢業生都會在任何醫院進行培訓，不管醫院是否具備相應的條件和資質。訓練方式往往是師徒式的。雖然衛生部對住院醫師的培訓也有指導意見，但並沒有得到很好的落實。住院醫師培訓結束後，無論級別高低，幾乎100%留在我院。
其次是居民自己。美國的居民工作量大，精神壓力大，工作時間長(80-100小時/周)。每個住院醫生也有閱讀任務，要體檢。完成培訓後，住院醫師應參加全國統壹考試，以獲得文憑。相當壹部分考題涉及壹些嚴重威脅患者生命的罕見或罕見疾病。大家只能從書本上學習前人的經驗。這種案件如果處理不當，病人會死在醫生手裏。醫生不讀書是過不了考試的。在培訓中表現不佳的住院醫生將受到懲罰，甚至被強制離開。
國內醫學院校臨床醫學專業的畢業生，找到工作後成為員工和住院醫師，由上級指導。好學的住院醫師基本都是自願看壹些教材，不好學的住院醫師對日常工作很滿意。住院醫師不好好學習，醫院也不能辭退。在這種體制下，居民並沒有太大的提高水平的壓力。
第二，醫學科研
醫學科研中存在的問題有:
1，微觀導向，宏觀導向
對生命科學的認識和醫學的進步，都是建立在對人體微觀世界和宏觀世界的正確認識之上的。65438-30年代提出細胞學說，細胞生物學在此基礎上發展。1953 DNA分子雙螺旋結構模型提出對生命現象的認識已經進入分子階段。人類基因組計劃於1990年啟動，逐漸向醫學界展現了生命的奇妙微觀世界。然而，似乎有太多的臨床醫生被美妙的細胞、分子和基因過度吸引，願意投入大量無效或重復的工作。事實上，即使在基因時代，對醫學宏觀規律的認識仍然具有獨特的意義，尤其是對臨床醫學而言。前年，非典爆發後，基本的流行病學特征和早期臨床特征，如傳染源、傳播途徑、潛伏期等，是預防的最終指導。遺憾的是，這壹重要信息直到S ARS爆發幾個月後才發布，大量的人力物力投入到早期的疫苗戰和基因測序大賽中。疾病爆發兩年多後的今天，大部分實驗室早已功成身退，無功而返。
2.更註重短期產出，而不是長期效益。
現行的醫生職稱晉升制度客觀上鼓勵科研急功近利，願意十年磨壹劍的醫學科研人員越來越少。相反，很多“聰明”的研究者片面追求論文數量，把壹個完整的研究分成幾個部分，寫很多論文發表。當然是犧牲了論文質量。驅使研究人員過分關註近期產出的另壹個重要原因是研究生教育體系。我國碩士生學制太長，對碩士論文要求太高，而博士生學制太短，不夠靈活。
3、重實驗室工作，輕床邊研究。
眾所周知，現代醫學的很多發展和發現都是基於床邊研究。相當壹部分發表在國際頂級臨床醫學期刊上的論文，如《新英格蘭醫學雜誌》、《L ancet》等，並沒有高科技的實驗室工作，其研究數據只是來自普通的臨床觀察。現實生活中，患者對醫療服務的要求越來越高，自我保護意識越來越強，給床邊研究帶來了壹定的困難。但研究者只有認識到“病人是最好的老師，病人是最可靠、最真實的研究對象”，才能在主觀上重視床邊研究，做出真正解決臨床實際問題的研究。
4.比起團隊合作，更註重個人角色。
中國有最豐富的臨床資源，尤其是患者資源。而壹些重要疾病的最大樣本綜合研究，國內往往沒有。如今，跨城市、跨國界的多中心研究已經成為發達國家的普遍做法。而我們所有的科研人員都要做PI(項目負責人)和老板，各自為政，互相支配，浪費了寶貴的臨床和科研資源。
5.跟風和模仿的研究很多，原創的很少。
期望所有的研究都是原創的是不現實的。然而，在目前的醫學研究中，盲目跟風、簡單重復甚至照搬的研究不在少數。20世紀80年代出現了“微量元素熱”。短短三四年，國內幾乎所有疾病的微量元素都是用同壹個渠道測出來的。但真正能起到臨床指導作用的研究成果很少。此後又出現了“氧自由基熱”、“壹氧化氮熱”、“PCR熱”，等等。這些恰恰是某些醫學研究者學術幼稚的反映。
第三，臨床服務
1.醫生的整體素質有待進壹步提高。
(1)醫生的專業知識太窄了。這主要是由於學科劃分過早，住院醫師和專科醫師培養計劃未能落實。越來越多的“專科”醫生只用壹個系統甚至壹個器官，但人是壹個整體。為了避免醫療差錯，他們只能在醫院頻繁會診，浪費資源，增加成本，影響效率。
(2)醫生缺乏團隊合作精神。現代醫學越來越需要多學科的團隊合作，但中國醫生單打比雙打強，更不願意玩團隊遊戲。
(3)對診療規範認識不足。國外醫生把診療標準當成“聖經”，不敢輕易越界。國內有常規的診療手段，但往往被忽視。我在美國工作的時候，壹個科室有六個醫生。他們在不同的年份畢業於六所不同的醫學院。當看同壹個病人時，他們之間不會有很大的區別。國內也有壹個科室有六個博士。他們幾乎是同壹個學校畢業的，甚至是同壹個老師帶出來的，但是看同壹個病人，需要做什麽檢查，開什麽藥，差別很大。
2.醫院改革不適應經濟社會發展。
(1)醫療體制和投資機制。目前世界上主要有兩大醫療體系。以美國為代表的市場化模式，即公立醫院和私立醫院在市場上平等競爭。除了嚴格監管，政府只負責為窮人和老人的醫療“買單”。在醫療不完全競爭市場中，市場主導的結果是服務越來越好，價格卻越來越高。另壹種模式是政府主導，以英國和加拿大為代表。公立醫院完全由政府投資，老百姓看病免費。有錢人需要特殊服務，可以去私立醫院。在這種模式下，醫療便宜，普及，政府投入相對較少。美國醫療費用占GDP 65438+的0.4%左右，英國只有7%左右。
目前我國醫療體制改革普遍強調市場的作用。但需要註意的是，市場化的醫療體系需要市場的支持。美國年人均醫療費用約50 00美元，而中國人均GDP只有1000美元。連歐洲很多發達國家的財力都不足以支撐醫療市場的發展，更不用說中國了。面對特殊國情，中國醫療體制改革的未來仍值得深思。
投入機制的問題要從醫療價格說起。據報道，在過去的20年裏，員工的工資增長了20倍，而醫療費用增長了200倍。普通感冒往往要幾百甚至幾百元，相當於農民辛辛苦苦壹年的收入——所謂“救護車壹響，白養壹頭豬”。不久前發布的第三次國家衛生服務調查顯示，中國有48.9%的人生病不去看病，29.6%的人應該住院而不是住院。
原因是醫療技術越來越先進，醫療費用越來越高。當然，醫療效果越來越好，這是合理的。但也不排除體制因素的影響。目前作為市場主體的公立醫院的賬面收入來源有三個:藥品收入約占總收入的45-55%，醫療收入約占總收入的40-50%，政府財政補貼約占總收入的5%。因此，藥品批零差價成為醫院長期穩定的收入保障。沒有這筆收入，醫院就會倒閉。
要從根本上解決看病難、看病貴的問題，壹個重要的問題就是要解決醫院的投入機制和補償機制問題。
(2)內部管理粗放，缺乏成本意識。醫院壹方面強調經濟效益，另壹方面內部管理粗放，浪費現象普遍。
重規模輕效率是粗放式醫院管理的重要特征。據介紹，我國65438+萬床位的醫院床位數遠高於美國和大多數發達國家，甚至壹些經濟發達地區的縣級醫院床位數超過65438+萬。在美國，超過65，438+0，000張床位的大醫院屈指可數。在美國名列前茅的麻省總醫院，近十年來床位從1.200張減少到800張。與此同時，出院病人和手術病人的數量有所增加(2004年分別為44 000人和32 000人)。關鍵是減少床位數量，以降低運營成本。國內三級醫院平均住院時間約為15天，美國同類醫院平均住院時間約為6天，每張床的效率是我們的2.5倍。同樣，我們國家的手術室也太多了。海外的手術室從早上6點到深夜都很擁擠，而我們的手術室在早高峰過後逐漸人煙稀少，利用率低，運營成本高。
(3)人力資源配置不合理，醫生護士比例嚴重失衡。2004年，我國護士和醫生總數為654.38+0.3078萬人，醫生總數為654.38+0.9048萬人(其中654.38+0.5265438+萬人)。根據WHO1998的統計，雖然我國每千人口的醫生比例已經達到世界上很多國家的水平，但是護士的數量遠遠不夠。2001年，我國醫護比僅為1: 0.61，遠低於世界平均水平(1: 2.7)。從每千人口護士比例來看，大多數國家都達到了1998中的3以上，部分發達國家甚至達到了30以上，我國只有1。護士短缺的原因有很多。直接原因是護理教育滯後於醫療事業的發展。當然，護士的社會地位沒有得到合理的認可，勞動強度大、收入低也是重要原因。
(4)醫院重視硬件建設多於人力資源投入。近年來，少數醫務人員確實存在“收受紅包”、“拿回扣”的違法行為。但同時，他們對醫務人員的收入不夠重視。目前我國醫務人員的標準收入與國外同行或國內新興行業、外資企業相比差距較大。在國外，醫務人員的工資往往在所有行業中排名第壹。即使在醫療技術和經濟不如中國發達的發展中國家，醫務人員的工資水平也遠高於中國。
另外，人員能進不能出，很難優勝劣汰；不同級別醫院的人不能流動；內部管理獎懲不清等疑難雜癥在醫院也很普遍。
綜上所述，中國目前的醫療水平不僅在醫學教育、科學研究或臨床服務方面，在世界上也是首屈壹指的。