腦梗塞的疾病治療
壹般治療:主要包括維持生命體征和防治並發癥。其中，控制腦血管病危險因素，啟動規範化二級預防措施是重要內容。主要包括控制血壓、血糖、血脂水平的藥物治療。
1)來控制血壓。參考年齡、基礎血壓、常用藥物和耐受性，降壓目標壹般應≤140/90毫米汞柱，理想情況下≤130/80毫米汞柱。糖尿病合並高血壓患者應嚴格控制血壓在130/80mmHg以下。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素ⅱ受體拮抗劑在減少心腦血管事件方面有明顯的益處。急性期血壓控制應註意以下幾點:
(1)準備溶栓者應做收縮壓
(2)缺血性卒中後24小時內血壓升高的患者應慎用。我們應該首先處理焦慮、疼痛、惡心和嘔吐以及顱內壓升高。若血壓持續升高，收縮壓≥200 mmhg或舒張壓≥110 mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層和高血壓腦病，可給予精心降壓治療，並密切觀察血壓變化。必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平)，最好使用微量輸液泵，避免血壓下降過低。
(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如果病情穩定，可在卒中24小時後恢復使用降壓藥。
(4)卒中後低血壓患者應積極尋找和處理原因，必要時可采取擴容升壓措施。
2)控制血糖，空腹血糖應
在血糖控制的急性期應註意以下兩點:
(L)血糖超過11.1 mmol/L時，可給予胰島素治療。
(2)血糖低於2.8 mmol/L時，可口服或註射10%-20%葡萄糖。
3)調脂治療關於腦梗死患者調脂藥物治療的幾點建議如下:
(1)膽固醇水平升高的缺血性中風和短暫性腦缺血發作患者應接受生活方式幹預和藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是降低LDL-C水平至2.59 mmol/L以下或降低LDL-C 30% ~ 40%。
(2)缺血性卒中和TIA患者有多種危險因素(冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化，但無明確證據表明有易損斑塊或動脈栓塞或外周動脈疾病)，如果LDL-C >；2.07 mmol/L，LDL-C應降至2以下。07毫摩爾/升或下降>；40%。
(3)對於有顱內外動脈粥樣硬化易損斑塊或動脈源性栓塞證據的缺血性卒中和TIA患者，建議盡早開始強化他汀治療，目標LDL-C : 40%。
(4)長期使用他汀類藥物壹般是安全的。在他汀類藥物治療前和治療期間，應定期監測臨床癥狀，如肌痛和肝酶(谷氨酸和天冬氨酸轉氨酶)和肌酸激酶(肌酸激酶)的變化。若監測指標持續異常，排除其他影響因素，應減量或停藥觀察(參考:肝酶>:正常上限的3倍，肌酶>；達到正常上限的5倍時停止服藥)；有主要器官功能障礙或多種藥物聯合使用的老年患者，應註意合理配伍，監測不良反應。
(5)對於有腦出血病史或腦出血高危人群，應權衡風險和獲益，慎用他汀類藥物。主要包括溶栓治療、抗血小板聚集和抗凝治療、神經保護劑、血管內介入治療和外科治療。
1)溶栓治療，靜脈溶栓和動脈溶栓的適應癥和禁忌癥基本相同。本文以靜脈溶栓為例，詳細介紹相關問題。
(1)發病後3小時內和3 ~ 4.5小時內的缺血性腦卒中患者，應嚴格按照其適應癥進行篩查，盡早靜脈給予rtPA。用法:靜脈註射rtPA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，其中65，438+00%在第壹個65，438+0 min內靜脈註射，其余連續註射th。在給藥期間和24小時內，應密切監測患者。
(2)發病6小時內的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈註射尿激酶，嚴格按適應癥選擇患者。用法:將尿激酶(1萬~ 1.5萬IU)溶於生理鹽水(100 ~ 200 ml)中，持續靜脈滴註30 min，用藥期間應嚴密監護患者。
(3)發病後6小時內大腦中動脈閉塞引起的重癥腦卒中，不適宜靜脈溶栓的患者，經嚴格選擇，可在有條件的醫院進行動脈溶栓治療。
(4)發病24小時內後循環動脈閉塞所致的重癥腦卒中患者，不適宜靜脈溶栓的，經嚴格選擇，可在有資質的單位進行動脈溶栓。
(5)溶栓患者或特殊情況下溶栓後需要抗血小板聚集或抗凝治療者的抗血小板治療應推遲至溶栓後24小時。
(6)臨床醫生在實施溶栓治療前，應與患者及家屬充分溝通，告知患者溶栓治療可能帶來的臨床益處及相應的風險。
①溶栓適應證:
A.年齡18-80歲；
b .發病4.5小時(rtPA)或6小時(尿激酶)內；
C.腦功能損害的跡象持續到th以後，並且更加嚴重；
D.頭顱CT已排除顱內出血，無早期大面積腦梗死的影像學改變；
E.患者或家屬簽署的知情同意書。
②溶栓禁忌癥:
A.既往顱內出血，包括疑似蛛網膜下腔出血；近3個月內有頭部損傷史；過去3周內胃腸道或泌尿系統出血；過去2周內做過大手術；最近1周在不易壓迫止血的部位有動脈穿刺。
B.最近3個月有腦梗死或心肌梗死病史，但不包括未留下任何神經系統體征的陳舊性小腔隙性梗死。
C.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。
體檢發現活動性出血或外傷(如骨折)的證據。
E.已口服抗凝藥，且INR >；15;在48小時內接受肝素治療(APTT超出正常範圍)。
F.血小板計數低於100×109/L，血糖
G.血壓:收縮壓> 180 mmhg，或舒張壓>；100毫米汞柱.
H.懷孕。
壹、患者或家屬不配合。
J.其他不適合溶栓治療的情況。
2)抗血小板聚集治療，急性期(壹般為腦梗死發病後6小時~ 2周，進展性卒中略長)抗血小板聚集的建議如下:(1)不符合溶栓適應證且無禁忌癥的缺血性卒中患者，發病後應盡快口服阿司匹林150 ~ 300 mg/d。急性期後可改為預防劑量50-150mg/d；(2)溶栓治療，溶栓後24小時內應使用阿司匹林等抗血小板藥物；(3)對於不能耐受阿司匹林者，可考慮氯吡格雷等抗血小板治療。此外，在應用抗血小板聚集二級預防時應註意以下幾點:
(1)對於非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數需要抗凝治療的病例外，大多數情況下推薦使用抗血小板藥物預防缺血性卒中和TIA復發。2)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(50~325 mg/d)可作為首選；有證據表明氯吡格雷優於阿司匹林，尤其是對高危患者。(3)不建議常規應用雙重抗血小板藥物。但對於急性冠狀動脈疾病(如不穩定型心絞痛、無Q波心肌梗死)或近期支架植入的患者，建議聯合應用氯吡格雷和阿司匹林。
3)抗凝治療主要包括肝素、低分子肝素和華法林。其應用指征及註意事項如下:
(1)對於大多數急性缺血性腦卒中患者，不建議亂進行早期抗凝治療。
(2)少數特殊患者的抗凝治療(如主動脈弓粥樣斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔動脈瘤等。)可以在仔細評估風險和收益比後謹慎選擇。
(3)特殊情況下，溶栓後需要抗凝治療的患者，應在24小時後使用抗凝劑。
(4)缺血性卒中或TIA後，無抗凝禁忌癥的動脈夾層患者應首先選擇靜脈註射肝素，維持活化部分凝血活酶50~70 s或用低分子肝素治療；然後口服華法林抗凝治療(INR 2.0~3.0)，壹般3~6個月；隨訪6個月後，如果動脈夾層仍然存在，需要更換抗血小板藥物進行長期治療。
4)急性腦梗死患者可嘗試神經保護劑，如自由基清除劑、電壓門控鈣通道阻滯劑、興奮性氨基酸受體阻滯劑等。
5)對於其他特殊治療，如血管內介入和手術治療，有條件的醫院可為合適的急性腦梗死患者提供血管內介入和手術治療。比如，發病6小時內的腦梗死患者，可以進行動脈溶栓和急性支架或機械取栓治療；必要時可采用骨板減壓治療大面積腦梗死。應盡早啟動腦梗死患者的個體化長期康復訓練計劃，因地制宜地采取合理的康復措施。有研究結果提示，腦梗死發病後6個月是神經功能恢復的‘黃金期’，語言功能的有效康復甚至可以持續數年。同時，對腦梗死患者進行心理和社會輔助治療，也有助於降低致殘率，提高生活質量，促進其早日回歸社會。