高建忠。方劑學劄記(130)——小柴胡湯臨床探討
壹，記得有人患傷寒五六天，頭上出汗，脖子以下無汗，手腳冰涼，心悶，便秘。或見四肢冰涼，汗出悶悶，以為陰證。診斷前脈象重而緊。
我們看看這個病歷，看看他的癥狀，傷寒五六天，頭出汗，頸以下無汗，手腳冰涼，心口腫脹，便秘，四肢冰涼，脈沈緊。這是太陽病還是陽明病？還是少陽病還是陰三病？如果這個病人坐在我們前面，這個病人病得很重。
應該如何對待？脈沈緊，便秘，這是內證。有頭汗，承氣湯證也有頭汗；手腳冰涼，承氣湯證也可有手腳冰涼；心口悶悶，承氣湯證也可悶悶。這是承氣湯還是急著讓陰三出證明？這是陰證還是陽證？
有時候，我們在區分陰證和陽證的時候，會有點迷茫。讓我們來看看許舒威是如何對待它的:
於越:這個病很可疑，但是大便是打結的，但是不是空的，而且是陰的。脈雖重而緊，但為少陰之證，多為利己，無秘結。據說這個裏面壹半，外面壹半，還不如扔小柴胡。
許用小柴胡湯治療，使上焦通，津液下化，胃氣和合，於是痊愈。當然，有時候病歷的記錄也不壹定記錄完整。病歷顯示的就是這種情況，記者腦海中可能出現的情況和作者當時的情況是不壹樣的。
當我們讀到這份病歷時，對我們觸動很大。根本沒有這種病。至少第壹眼沒看到小柴胡湯或者少陽病。而許是按小柴胡湯和少陽證治的，用小柴胡湯就好了。原因是不適合任何治療，不適合太陽治療，不適合陽明治療，不適合治療三陰急性證，不適合任何其他治療，那麽就只能按半表半裏少陽來治療。
臨床上，六經的辨證往往和我們以前考試的選擇題壹樣。反正只有幾個答案，說明六經中應該有壹條是對的。當我們無法從下面選出正確答案的時候，往往需要倒著用消元法壹個壹個的剔除，最後壹個應該是。
二是經常想起有人得了傷寒，心煩嘔吐，感冒發燒。醫生用小柴胡治療。於越:脈大而實，熱在胃。小柴胡可以去嗎？鐘景雲:傷寒十多天了，熱已經積在胃裏了，回寒熱者，就來個大柴胡湯。吃三次，病就好了。
顯然是小柴胡湯的壹個證候。為什麽不能用小柴胡湯？脈大而實，脈大。妳也要想到石膏，就是白虎湯，小柴胡湯，白虎湯也很常見。前面說過，少陽陽明合並時，小柴胡湯與承氣湯合並。那麽小柴胡湯可以合承氣湯，毫無疑問小柴胡湯也可以合白虎湯。小柴胡湯可以變黃，加入芒硝。當然小柴胡湯也可以加石膏，這是臨床上的壹系列方子。
那麽，對於這位患者，大柴胡湯是怎麽用的，也就是小柴胡湯加唐璜？而不是用柴胡石膏湯？許說:脈大而實，熱積於胃。小柴胡湯能安全去嗎？“，他沒把註意力放在這裏拉屎。
第壹份病歷，明確指出是便秘，但是用小柴胡湯代替大柴胡湯，而且這份病歷沒有提到大便，但是用大柴胡湯代替小柴胡湯。
第三，我還記得有人得了傷寒，眼睛疼，鼻子幹，躺不下，大便不通，脈大，已經好幾天了。壹夜汗出，據說速度在大柴胡之下。醫生說:陽明汗出，津液已泄。方法應該是蜂蜜交換，那麽為什麽要用大黃藥呢？余說:我只知道穩住。如果我用柴胡，警察能知道這個仲景的秘密嗎？爭取吧，不過用柴胡，兩服就好了。
體熱，眼痛，鼻幹，不臥，陽明經病；大便不通，陽明裏證；尺寸大的脈，也就是寸大的脈，已經過去很多天了。“壹夜汗出”，這是什麽意思？是不是看醫生的那天晚上妳出汗比較多？許說妳要趕緊用大柴胡湯。
這明明是陽明證，不管是經絡證還是臟腑證，為什麽要用大柴胡湯？這三份病歷每壹份看起來都有問題，但我們似乎認為這三份病歷都應該是正確的，沒有串線。藥方沒有錯。
第壹個，是不是應該寫成小柴胡配大柴胡，第二個應該寫成大柴胡配小柴胡。不，我們說不出為什麽，但我們隱約覺得這個處理是對的。我們隱約覺得，真正的臨床專家，真正的傷寒，大家都是怎麽用經方的。所以我們覺得需要朝著這個目標努力，我們還有很長的路要走。
那麽，我們應該思考什麽？我們用經方的時候，方對應證，也就是我們用方、用方、用藥的時候，用許的水平的時候，更多的是理智，更多的是感覺，也就是靈感。當這個病考驗妳的時候，妳需要考驗妳的靈感。和以前考試做的選擇題差不多。那種感覺來了，也不知道哪個答案是對的。我只是依靠它。壹旦得到，準確率非常高。這是靈感，取決於感覺。但是，那種靈感來源於我們平時的反復練習和平時的學習。那麽我們的信用證通信是相同的。但在壹定程度上，這種感覺是無法用語言表達的。
可能醫生之間的臨床技術有高有低吧。有時候，在這壹點上，同壹個病人可能至少有壹點點被兩個醫生利用。有些可能有效，有些可能無效。我們書中所表達的壹切都是腳踏實地的，我們真的需要在腳踏實地的基礎上再去腳踏實地。
比如在臨床上，經常患抑郁癥的患者，明明有氣郁的所有癥狀，妳治療氣郁卻無效，而且不管怎麽治療。這個時候，我們就用血府逐瘀湯，但是，反過來問自己，這個患者說不出血府逐瘀湯的證候，但是只要我們用血府逐瘀湯，當天晚上喝下去，患者當天晚上就會得到緩解。這種現象並不普遍，但在臨床上確實存在。我覺得我區分和使用正確的方法是對的，但就是無效。理論上向前壹小步，我們突然前途壹片光明。
我們這裏說的小柴胡湯，從小柴胡湯到調和，在調和的基礎上治表證，在調和的基礎上治裏證，也是在理論上前進了半步。也許在某些時候，當我們面對某種疾病，覺得自己所認定的證候是對的，是無效的，我們應該反過來想壹想，這個患者是否需要在和解的基礎上進行治療。回想壹下，也許我們會馬上離開。
和解，這是《傷寒論》留下的壹個很重很大的修行。