？當歸四逆湯醫案二則
案例1:膝關節疼痛案例
患者邱某，男，40歲。2009年6月5438日+2月65438日+8月首次診斷。
主訴:膝關節痛3天。患者電話告知，三天前膝關節無明顯原因疼痛，行走困難，外觀無紅腫，觸摸區皮溫無升高。食欲良好，睡眠適中，排便正常，無舌脈，無特別不適。沒有關節炎病史。
中醫診斷:痹證，寒濕阻絡。
處方:當歸四逆湯。藥方:當歸60克，桂枝15克，白芍15克，阿莎麗10克，通草10克，甘草10克，大棗5枚。5次，水煎，每日1次。服用3藥後膝關節疼痛減輕，服用5藥後疼痛消失。
按“當歸四逆湯為主治手腳冰涼、斷腸脈者”和“當歸四逆湯為主治慢性感冒者”，其中“手腳冰涼”、“斷腸脈”、“慢性內寒”是本方的關鍵。從構成本方的藥物證候分析不難發現，桂枝湯去除生姜，加入當歸、細辛、通草。處方中的當歸能養血止痛。“能止痛、通便、益筋骨，治拘攣、麻痹、燥澀”；細辛主要用於“頭痛腦動、關節拘攣、風濕痹痛、筋死”，能解表散寒，可用於驅寒經絡、臟腑等慢性疾病。曹彤的意圖不容易理解，教科書上說它可以疏通經絡，使血液循環順暢。這個解釋似乎有單純用假藥堆砌的嫌疑。筆者認為可能與四肢血液循環不暢導致局部水腫有關，如凍傷，常導致手背腫脹。綜上所述，壹般疼痛(頭、胸、腹、四肢)，尤其是四肢關節慢性冷痛(如關節疼痛多年，受寒加重等。)，腫脹，脈細是本方的特色。此外，日本中醫從腹部診斷的角度探討了此方的特點，認為“腹部皮膚攣縮者與桂枝加芍藥湯、小建中湯相似，左臍舒天(左壹寸，右壹寸)與當歸芍藥湯、當歸建中湯相似。右腹腰部有聚集，手腳冰涼，脈弱屬於當歸四逆湯證。」
案例2:誤治“凍瘡”病歷
患者王，男，43歲。2008年2月17來門診。
主訴:手部凍傷4年。四年前，患者的雙手開始凍傷，手背腫脹疼痛，能夠睡得很好，沒有任何不適。觀察到患者雙手腫脹、凹陷，面色蒼白，略顯青紫，手背凍傷較多，雙手冰冷，耳根凍傷，舌紅，脈沈。開藥時，患者主訴三個月前雙上肢無力無明顯原因，長時間不能舉重，肩頸無疼痛不適。他曾在當地醫院檢查過頸椎的正側位片，沒有發現任何異常。期間未接受任何治療，後自行緩解。目前上肢無力癥狀基本消失。復查:頸椎活動度基本正常，雙側臂叢神經牽拉試驗、椎間孔壓迫試驗、轉頸試驗均為(-)。雙上肢肌張力無明顯異常，肌力無明顯下降。第二、三肱二頭肌腱反射和橈側膜反射對稱導出，霍夫曼征左(+-)右(-)。不考慮，作者認為凍瘡末梢循環不暢導致手無力。
處方:當歸四逆湯，當歸30克，桂枝15克，白芍10克，阿莎麗6克，通草10克，炙甘草6克，小紅棗5枚。五次，水煎，每日壹次。
2008年5月，家人告知患者間斷服藥，好轉不明顯，也沒有理會。4月因左側肢體麻木到醫院就診，頭部及頸椎CT掃描未見異常。5月，他的病情惡化，再次住院。經頸椎核磁共振掃描，確診為“頸髓內腫瘤”，接受手術治療。
記者:提交人在入院時沒有進行詳細的調查。根據以往治療凍瘡的經驗，總結為當歸四逆湯證，手背腫脹為清草證，感冒隱匿，病程長，疼痛為細辛證。本以為藥不弱，與病情相符，但服藥後改善不明顯，說明方證不對應。與其說是處方，不如說是病例被誤診了。
頸椎椎管內腫瘤是頸椎髓內腫瘤，臨床表現多不典型，容易與其他可引起脊髓和神經根功能損害的疾病相混淆。此外，由於腫瘤生長緩慢，脊髓耐受力大，早期診斷困難，臨床誤診率極高。“運動障礙通常是髓內腫瘤的第二常見癥狀。宮頸癌常發生在下肢癥狀之前，上肢上運動神經元較弱，與脊髓中央腫瘤對前角神經元的損害和壓迫癥狀壹致...大多數患者抱怨活動能力差、疲勞和活動能力下降。在輔助診斷中，“髓內腫瘤多數平片陰性，多數CT平掃不能顯示。MRI能清楚顯示脊髓的大小及有無形態異常，並能確定腫瘤是囊性還是實性。大多數腫瘤在T2加權像上顯示高信號。頸髓腫瘤的癥狀、體征和影像學表現是診斷本病的關鍵。
雖然作者當時考慮了神經系統的檢查，但對該病的診斷和治療還不熟悉，所以未能提高警惕，誤以為是凍瘡引起的。筆者從這個案例中學到了壹個教訓，要在搞清楚西醫名字的前提下，進行純中醫的診療。