高建忠。讀方劄記(133)小柴胡湯飲證臨床探討
我們都知道小柴胡湯可以治抑郁癥。在氣郁證中，我們常用小柴胡湯治療。我們也經常用小柴胡湯治療血液病中的抑郁癥，但是我們對小柴胡湯治療飲酒真的不夠重視。壹旦我們關註了飲酒的治療，那麽我們就會明白小柴胡湯可以治療氣血、飲酒、三焦。
氣血飲是氣血津液辨證的結果，三焦是病位。除了六經、齊威薛瑩、臟腑、三焦之分，我們還有氣血津液之分。小柴胡湯在氣血津液辨證體系下，可用於氣血飲的治療。治飲其實就是治津液。
那麽在氣血津液辨證的框架下，氣血津液和小柴胡湯都可以治療。立足點是疾病位於三焦。這樣可以繼續擴大小柴胡湯的用途。但是我們前面提到了小柴胡湯的禁止，提到了禁止濫用。這個禁止濫用指的是沒有理由的盲目濫用小柴胡湯，但並不意味著合理使用小柴胡湯就屬於濫用。
只是理論上有意義，小柴胡湯的用途會越來越廣泛。讓我們回頭看看這份病歷:
田，女，75歲。5月2日首訪。患者有30多年高血壓病史，長期服用降壓藥。最近1個月，血壓不穩定，頭暈輕重，氣虛乏力，西醫治療效果不明顯。診斷:頭暈，走路需要幫助；虛弱，困倦，不願意少動。伴有背寒、腹熱、下肢發熱、腳冷、冷熱不耐、心煩、睡眠差、下肢浮腫、白天尿頻、夜間尿頻。吃的少，大便還在調整，不愛喝水。舌淡暗，苔白，脈大。
諸癥皆亂，虛實並存，寒熱相隨，治宜先調三焦。
柴胡9g、黃芩12g、豬苓15g、茯苓15g、澤瀉15g、白術15g、桂枝6g、赤芍12g、桃仁12g、牡丹皮15g、赤芍。7劑水煎服。
當時為什麽要這樣打開？那時候真的是辯證，不能單從臟腑六經辨證入手。那麽，可以從氣血津液來區分嗎？
“氣”，老人肯定有抑郁癥，最近壹個月生活自理有問題。“血”，包括她最近全身不適，心煩意亂，估計是脾氣不好。她病了這麽長時間，這麽高的年紀高血壓30多年，現在血壓不穩定。這種病有血象分嗎？“津液”，小便少，夜間多，下肢浮腫，這是喝酒病嗎？有止水帶嗎？
氣血津液三焦都有，上、中、下、裏、外都有癥狀和體征。那麽我們可以用氣血津液來治療三焦。想到這四個“治”，我們自然想到小柴胡湯、五苓散，再加上桂枝茯苓丸。
如果這個患者是年輕人而不是老人，可能就不用桂枝茯苓丸了，但是對於老人，我們會結合桂枝茯苓丸治療氣血飲三焦。我們也可以看到，這種用藥方法已經超越了證據與處方的直接對應。
之所以壹開始不用補藥，是為了清三焦，順氣血津液。如果過早使用補藥，會減緩氣血津液的通暢，影響療效。後面逐漸加了九克黨參，然後就回去了，逐漸轉向治療正氣臟腑。