「病例分享」老年糖尿病患者血糖管理的困惑
| 病例提供者：上海市中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院 陳月
21世紀是我國人口老齡化的快速進展時期。根據近5年全國調查數據推算，2017年中國老年（≥60歲）糖尿病患者約有5016萬，隨著老年人口總數的增加，這個人群還會擴大。
《中國老年糖尿病診療措施專家***識（2018版）》指出，我國老年糖尿病患者總體血糖控制水平欠佳，糖尿病相關並發癥已成為老年死亡的主要威脅之壹。早預防、早診斷、早治療、早達標對老年糖尿病患者的管理具有重要意義。
基於這壹現狀，我與上海市中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院的陳月醫生進行了溝通。陳醫生結合她在臨床中遇到的兩則病例，向我們分析了該如何優化老年糖尿病患者的血糖管理。
病例 1
患者，老年女性，79歲，3月前體檢發現糖尿病，二甲雙胍0.5g bid治療後血糖控制不佳，來我院就診。
現病史： 3月前體檢發現糖尿病，予二甲雙胍0.5g bid治療無不適，FPG 9.1 mmol/L，無明顯口幹多飲多食多尿，無體重減輕。
既往史： 高血壓病史十余年，長期服用降壓藥，血壓控制可；發現高血脂3年余，未治療。否認冠心病、心梗、腦梗等病史；否認糖尿病家族史；既往有慢性腹瀉病史，半年前外院曾查腸鏡未見異常。
查體： 神清，壹般可，身高155 cm，體重60 kg，BMI 24.97 kg/m 2 ，腰圍92 cm，BP 128/83 mmHg，HR 76次/分，余未見明顯異常。
輔助檢查：
特殊檢查：
心電圖：未見明顯異常；神經傳導速度：正常；頸動脈彩超：雙側頸動脈斑塊，可見充盈缺損；腹部彩超：脂肪肝；骨密度DXA檢測：腰椎最低L2 T值-2.7，股骨頸 T值-2.2；眼底檢查：正常；聽力：雙耳聽力基本正常
診斷：
2型糖尿病：糖尿病大血管病變、糖尿病腎病；高血壓病；高脂血癥；中心型肥胖；脂肪肝；骨質疏松
思考：
該老年患者二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳，合並多種大血管和微血管並發癥，並發高血壓、高血脂、超重、脂肪肝、骨質疏松等多種疾病，如何啟動二聯治療？
病例 2
患者，老年男性，72歲，糖尿病病程12年，二甲雙胍+磺脲類藥物血糖控制不佳，來我院就診。
現病史： 糖尿病12年，長期格列美脲2 mg bid+二甲雙胍0.5g bid，血糖控制不佳，FBG 6-9 mmol/L，未監測PBG，無明顯頭暈、冷汗、心悸、饑餓感等不適。
既往史： 高血壓病、高血脂、冠心病病史，長期降壓、降脂、抗凝治療。
查體： 神清，壹般可，身高171 cm，體重75 kg，BMI 25.65 kg/m 2 ，腰圍96 cm，BP 130/85 mmHg，HR 72次/分，余未見明顯異常。
輔助檢查：
特殊檢查：
心電圖：心肌缺血改變；神經傳導速度：正常；動脈彩超：雙側頸動脈、下肢動脈多發斑塊形成；腹部彩超：脂肪肝；骨密度DXA檢測：腰椎最低L2 T值-1.7，股骨頸 T值-1.2
診斷：
2型糖尿病：低血糖、糖尿病大血管病變、糖尿病腎病；高血壓病 ；高脂血癥；冠心病；中心型肥胖；脂肪肝
思考
該名患者二甲雙胍聯合磺脲類藥物治療血糖控制不佳，血糖波動明顯，存在晚餐前和夜間低血糖，合並大血管和微血管病變，伴有高血壓、高血脂、冠心病、脂肪肝、超重，如何為其調整降糖方案？
正如兩位老年患者的病史所呈現，老年人因其特殊的病理生理特點，在糖尿病治療中存在諸多難點。陳月醫生基於老年糖尿病患者的特點，搜尋了國內外相關指南及臨床證據，為兩位患者的治療尋找依據。
老年糖尿病患者的病理生理特點和治療難點
老年糖尿病患者對降糖藥物的要求
如何選擇符合老年患者需求的降糖藥物
析指南
1. 根據2018 AACE/ACE糖尿病診治指南，DPP-4抑制劑是在眾多種類的降糖藥物中，整體表現較好的壹類藥物，具體體現在：DPP-4抑制劑在有效降糖的同時，在對低血糖、體重、胃腸道、骨骼、酮癥酸中毒的影響方面均表現為中性，並在減少蛋白尿方面有積極作用，且西格列汀等已被證實對心衰不產生影響。
2. 《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》對DPP-4抑制劑降糖療效的描述：在我國2型糖尿病患者中，DPP-4抑制劑的降糖療效在減去安慰劑效應後可降低HbA1c 0.4%-0.9%。
探機制
二甲雙胍作為治療糖尿病的基礎用藥，通過直接作用於肝臟、減少肝糖輸出，改善外周胰島素抵抗發揮降糖作用；DPP-4抑制劑則以葡萄糖依賴的方式增加胰島素釋放並降低胰高糖素水平控制血糖，同時改善β細胞功能。因此，二甲雙胍和西格列汀作用機制互補，可協同升高活性GLP-1的水平，發揮1+1>2的效果。
看循證
1. STRATEGY研究顯示，西格列汀在二甲雙胍基礎上能夠額外降低HbA1c水平0.85%，兩藥聯合血糖控制達標率達44.3%。
2. 西格列汀臨床研究的薈萃分析顯示，西格列汀治療糖尿病可改善患者β細胞功能指標。
3. 壹項多中心、隨機、雙盲、陽性對照、非劣效性研究在二甲雙胍單藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者中評估了隨機添加西格列汀或磺脲類藥物（格列吡嗪）治療2年的有效性和安全性。結果顯示，兩組降糖療效相當。
但二甲雙胍聯合西格列汀組患者在低血糖發生和體重增加風險方面顯著更低。
同時，西格列汀組患者相比格列吡嗪組患者更好地保留了β細胞功能。
另壹項前瞻性、多中心研究則顯示，西格列汀聯合二甲雙胍對比磺脲類聯合二甲雙胍，治療維持時間更長。
4. 美國壹項回顧性研究納入西格列汀或磺脲類與二甲雙胍兩藥聯合治療≥90天的2型糖尿病患者，比較用藥後1-6年進展至胰島素治療的情況。結果顯示，西格列汀較磺脲類藥物可延緩胰島素治療需求。
5. 老年患者往往合並心血管系統疾病或危險因素。TECOS研究證實西格列汀不增加心衰入院風險，具有良好的心血管安全性。
制定新的治療方案
綜合考慮和分析後，陳月醫生決定給予均兩位患者以下治療方案：二甲雙胍緩釋片 0.5g bid+西格列汀 100 mg qd。
隨訪觀察結果
病例1：
2周後，患者SMBG：FBG 7.4-8.3 mmol/L，PBG 9.1-10.7mmol/L；無頭暈、冷汗、心悸、饑餓感等低血糖引起的不適。
2月後，患者 SMBG：FBG 6.9-7.8 mmol/L，PBG 8.6-10.3 mmol/L；HBA1c：7.4%。
病例2：
2周後，患者 SMBG：FBG 7-7.5mmol/L，PBG 8-11 mmol/L；無頭暈、冷汗、心悸、饑餓感等低血糖引起的不適。
最後，陳月醫生對此次病例探討及分析進行了總結。
治療總結