米力農治療頑固性心衰36例療效觀察_米力農在心衰
資料與方法
壹般資料：2010年9月～2012年12月收治患者36例，心功能按NYHA分級在Ⅱ～Ⅳ級，經絕對臥床休息、吸氧、應用洋地黃制劑、利尿劑、硝酸酯類藥物等治療無效；年齡35～78歲，平均63歲；病程7～28年。其中擴張型心肌病8例，冠心病10例，風濕性心臟病7例，高血壓性心臟病5例，慢性肺源性心臟病4例，先天性心臟病2例。均無嚴重腎衰、肥厚性梗阻性心肌病、支氣管哮喘等禁忌證。
方法：絕對臥床休息、高流量吸氧，應用硝酸酯類藥物、利尿劑、洋地黃類藥物及小劑量ACEI類、β-受體阻滯劑等治療，同時應用米力農針按0?375～0?75μg/kg/分，連續靜滴，根據血壓調整滴速，連續應用3～7天。
療效判斷標準：按NYHA心功能分級評價心功能，治療前後根據癥狀、6分鐘步行試驗、體征及心臟彩超左心室射血分數(LVEF)、每搏量(SV)及舒張早期最大血液速度(E)與舒晚期最大血流速度(A)比值(E/A)變化，心功能改善1級及以上為有效，無改善或惡化為無效。
結果
36例患者治療後顯效34例(94?44%)，無效2例(5?56%)。
討論
頑固性心力衰竭又稱重度心衰，是多種器質性心臟病的終末期歸宿，也是除嚴重心率失常、猝死之外的常見臨床死亡原因。目前，對心力衰竭的治療常局限於吸氧、應用洋地黃制劑、利尿劑、硝酸酯類、ACEI類常規藥物，尤其是基層衛生院，條件有限，除了“強心、利尿、擴血管”，對於頑固性心衰幾乎束手無策。但是洋地黃制劑能減慢心臟傳導，不適用於心室率較慢的心衰患者，特別在患者有傳導阻滯、心率緩慢時安全範圍小，使用風險較大；由於此類患者病史長、病情重，容易合並低鈉、低鉀等電解質紊亂，應用洋地黃制劑正性肌力較弱，效果差，而且治療劑量和中毒劑量接近，安全性差。而由於長期反復使用利尿劑敏感性差；並且由於納差、長期肝瘀血導致低蛋白血癥、心衰導致腎血流量減少，使用利尿劑效果差，肺瘀血、體循環瘀血不能緩解。所以，糾正心衰以減輕心臟負荷、增強心肌收縮力從而增加心輸出量為主［2］。米力農是第二代磷酸二酯酶抑制劑，其藥理性質與母體氨力農相似，兼有正性肌力作用和血管擴張作用，但正性肌力和血管擴張作用均為氨力農的30倍［3］。它可以選擇性抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內cAMP降解為5’-AMP的過程受阻，從而使心肌細胞內環磷酸腺苷(cAMP)濃度增高，激活蛋白激酶，使心肌細胞膜電壓依賴性鈣通道開放，心肌內鈣增加，產生正性肌力作用［4］，心肌收縮力增強，心排血量增加。同時血管平滑肌內cAMP增多，肌漿內凝血因子Ⅳ減少，血管平滑肌松弛，降低肺循環阻力、肺動脈平均壓、肺毛細血管楔壓和左室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數［5］。由於米力農既可增強心肌收縮力，又能減輕心臟負荷，壹舉兩得，所以療效明顯優於常規治療。雖然已有大量前瞻性研究證明長期應用米力農治療重癥心衰患者，其死亡率較不用者更高［6］，但短期應用療效明顯，也未發現嚴重不良反應。本組病例僅1例應用米力農導致血壓下降，但聯合應用多巴胺血壓即回升，並且多巴胺的利尿作用及其協同米力農產生正性肌力作用有利於心衰的控制。
綜上所述，頑固性心衰在常規治療後仍不能控制或惡化的，尤其是有嚴重心室率緩慢、高度房室傳導阻滯、洋地黃中毒等洋地黃使用禁忌的患者，短期應用米力農，療效確切滿意，為此類患者改善生活質量、延長壽命提供了壹個新的治療手段。
參考文獻
1陸再英,鐘南山.內科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社,2008:170-179.
2韓正奎.硝普鈉、多巴酚丁胺聯合靜脈泵入治療頑固性心力衰竭［J］.陜西醫學雜誌,2009,38(7):924.
3劉虹,蘇靜,徐慶科,等.米力農治療充血性心力衰竭的效果［J］.青島大學醫學院學報,2000,36(3):211-212.
4陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學［M］.第16版.北京:人民衛生出版社,2007:360-366.
5韓雅玲,祝善俊,魯雲敏,等.國產氨力農治療風心病難治性心力衰竭的臨床療效研究［J］.臨床心血管病雜誌,1990,6:1.
6中華醫學會心血管分會,中華心血管病雜誌編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜誌,2007,35(12):1076.
7銀鵬飛,黃永傑,張鴻麗,等.米力農聯合小劑量多巴胺治療頑固性心力衰竭療效觀察［J］.山東醫藥,2010,50(21):120.