[200分!!!]甲狀腺癌淋巴結轉移
甲狀腺癌
1．病因：甲狀腺癌發生的原因至今不明，有人認為其發生與慢性促甲狀腺激素刺激有關。
2．病理分類及生物學特性：不同病理類型的甲狀腺癌，其發展過程、轉移途徑相差很大，其治療也各不相同，病理方面可分為：
①乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的60％，青年人發病較多，生長緩慢，低度惡性，轉移多在頸深淋巴結，也有人認為乳頭狀癌屬多中心性，或有對側轉移。
②濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20％，多為中年人，惡性程度中等，發展較快，早期亦可有頸淋巴結轉移。但主要經血轉移至骨和肺。
③髓樣癌：發生於濾泡上皮以外的濾泡旁細胞（C細胞），有散在性和家族性兩類，約占5～10％。細胞排列成帶狀或束狀，無乳頭或濾泡結構，其間質內有澱粉樣物沈著。分泌大量5－羥色胺和降鈣素。組織學上呈未分化狀態，但其生物學特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現頸淋巴結轉移，晚期可有遠處轉移，家族性髓樣癌多為雙側葉同時受累。
④未分化癌：約占甲狀腺癌的10～15％，按其細胞形態又可分為小細胞和巨細胞性兩種，多發生於老年人，此型發展迅速，高度惡性，早期轉移至頸淋巴結，可侵犯喉返神經、氣管或食管，並經血可轉移至骨和肺。
⑤鱗狀細胞癌：少見，約占0.8～2.2％，多見於老年人，與性別無明顯關系，其可能是鱗狀甲狀腺濾泡上皮化生而來，或胚胎殘留的鱗狀上皮組織而來。壹般為單竈性起源，瘤細胞具有較強的浸潤性，生長較快，倍增時間較短，可見淋巴結轉移，發生血行轉移者較少。
3．臨床表現：發病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內出現壹質硬而高低不平的結節，晚期常壓迫喉返神經、氣管、食管而產生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經，可產生Horner綜合征（表現為同側瞳孔縮小、上眼堿下垂、眼球內陷、同側頭面部無汗等）；頸叢淺支受損時，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉移常在頸部，出現硬而固定的淋巴結。遠處轉移多見幹扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。
有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉移癌為突出癥狀。因此，當頸部、肺、骨骼有原發竈不明的轉移癌存在時，應仔細檢查甲狀腺。
髓樣癌常是家族性疾病，病人可同時有其他內分泌腺疾病（嗜鉻細胞瘤和／或甲狀旁腺增生或腫瘤），由於癌腫產生5－羥色胺和降鈣素，臨床上可出現腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。
4．診斷：兒童及男性發現甲狀腺結節，應高度懷疑有癌癥可能。兒童時期發現的甲狀腺結節，約50％為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內單發結節為甲狀腺癌的較女性高2倍。如甲狀腺結節增長較快，檢查腫物其表面不光滑，質地堅硬，吞咽時活動度減小，或多年存在的甲狀腺結節，短期內明顯增大。甲狀腺腫物侵犯到周圍組織可出現相應癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，有時出現頸部淋巴結腫大。
甲狀腺同位素掃描，如果為冷結節，則約10～20％為癌腫，為配合同位素檢查，近年多應用“B”型超聲探測區別甲狀腺結節是囊性，還是實性包塊。如果是實性包塊，並呈強烈不規則反射，則多有甲狀腺癌的可能。
頸部X線平片檢查除觀察氣管有無移位和受壓情況外，主要觀察甲狀腺內有無鈣化，細小沙粒樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現。
穿刺細胞學檢查不但有助於鑒別腫瘤的良惡性，而且可進壹步明確惡性腫瘤的病理類型，但此項檢查有壹定假陰性及假陽性率。
最後確診應由病理切片檢查來確定，因此，每個切除的甲狀腺結節標本，均應常規地做病理切片檢查，如術前懷疑甲狀腺癌時，應在術中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當的手術方法。
5．治療：
①手術治療：各病理類型的甲狀腺癌的惡性程度與轉移途徑不同，故治療原則也各不相同。
乳頭狀癌惡性程度較低，如果癌腫尚局限在腺體內，頸部淋巴結沒有轉移，可將患側腺體連同峽部全部切除，對側腺體大部切除。不需加行頸淋巴結清除術。如果已有頸淋巴結轉移，則應同時清除患側的淋巴結。
濾泡狀腺癌即使癌腫尚局限在壹側腺體內，也應行兩側腺體連同峽部切除，如果沒有頸淋巴結轉移，也不需頸淋巴結清除。
髓樣癌手術範圍是兩側腺體同峽部全部切除，由於髓樣癌早期出現頸淋巴結轉移，因此，應同時行患側或雙側頸淋巴結清除。
未分化癌生長迅速，惡性程度高，通常是浸潤性生長，手術切除的可能性小，為防止癌發展引起的呼吸困難，可做氣管切開，采用手術、化療和放療的綜合治療。鱗狀細胞癌同樣是屬發展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官，目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而後給與根治性放療，亦可在明確診斷的情況下先行術前根治放療，再行手術治療。
②內分泌治療：甲狀腺素能抑制促甲狀腺素分泌，從而對甲狀腺組織的增生和分化較好的癌腫有抑制作用。因此，分化良好的乳頭狀癌和濾泡狀癌可進行內分泌治療，術後常規給口服甲狀腺素片，每日120～160毫克。
③放射治療：未分化癌以外放射治療為主，放療通常宜早進行。分化好的乳頭狀癌及濾泡狀癌對外放射治療不敏感，僅對術後少量殘留病竈或手術不好切除以及孤立性遠處轉移竈才選用放射治療。
131碘放射治療主要用於治療可濃集碘的轉移性病竈，也可用於治療不能手術和／或手術切除不完全的原發癌。131碘放療對分化好的甲狀腺癌有效，尤其適用於濾泡狀腺癌，而對於未分化癌及髓樣癌等因不吸收碘而無效。
甲狀腺乳頭狀癌最常見，惡性度也最輕。約占甲狀腺癌的半數，多見於兒童或年輕(40歲前)女性患者，有些患者在兒童時期曾作過頸部x線治療。 腫瘤生長緩慢，可在甲狀腺內局限數年，病竈可經腺內淋巴管自原發部位擴散至腺體的其他部位和局部淋巴結，也可局限數年，故易忽視其性質。 病理可見分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起，核清晰伴嗜酸性細胞漿，常可見同心園的鈣鹽沈積。 臨床上除捫及結節或局部淋巴結腫外，表現較少。 甲狀腺核素掃描時呈冷結節； 頸部X線檢查可顯示瘤體有細點狀或同心園鈣鹽沈著。 乳頭狀癌可由TSH的刺激而生長，用甲狀腺激素可使之縮小。手術如包膜完整而無轉移者，壽限正常。如有血管侵犯，則三分之壹患者約有10年存活率。治療：手術切除，術後放療加化療。