多發性骨髓瘤（MM）
特：骨髓微環境被克隆性增生的惡性漿細胞取代，骨質破壞和單克隆蛋白增多，並通過多種機制產生臟器功能障礙。
發病高峰：60～80歲（起病隱）
病理
肉眼：骨髓腔內有灰白色的軟膠狀魚肉樣腫瘤組識充塞，骨小梁被破壞，癌組織穿破骨皮質後，可浸潤骨膜及周圍組織
據顯微鏡下分類（4）：
1.間質性：瘤細胞呈少量散在分布（最常見，預後最好）
2.小片性：瘤細胞呈小片狀分布
3.結節性：瘤細胞呈結節狀分布
4.彌漫性：骨髓內大量瘤細胞充滿髓腔（預後最差）
MM典型癥狀：CRAB
C：高鈣血癥
R：腎功能不全
A：貧血
B：骨病
骨髓瘤前期 ：無癥狀（數年），血清蛋白電泳中有單克隆免疫球蛋白增多或尿Bence Jones蛋白（凝溶蛋白）陽性
後期
（壹）惡性漿細胞大量浸潤骨髓引起的表現
1.骨痛（主）：
①多發生於扁骨，最常發生在腰背部（脊椎）、胸廓（肋骨）及顱骨
②表現：隱痛、鈍痛-負重、咳嗽、噴嚏-脊椎/肋骨骨折-劇痛-胸廓變形、駝背及神經根壓迫癥狀、截癱
2.腫塊——不常見
3.高鈣血癥：惡心、多尿、口渴、便秘、譫妄及意識模糊等
4.正常骨髓功能受抑制
（二）血液和組織中異常球蛋白（M蛋白）增高引起的表現
1.出凝血異常
2.血液高黏滯綜合癥
①原因：血清免疫球蛋白水平過高
②臨表：乏力、頭暈、頭痛、惡心、耳鳴、出血、反應遲鈍、視力障礙、記憶力減退、***濟失調、精神錯亂等，嚴重者可出現呼吸困難、充血性心力衰竭、偏癱或昏迷意識喪失。
③體征：視網膜靜脈節段性擴張、視網膜出血
④MM患者血液紅細胞大量凝聚成緡錢狀
3.腎功能損害：白尿、蛋白尿、管型尿
病因：①大量輕鏈蛋白通過腎臟排泄並在腎小球重吸收影響腎小球濾過；②輕鏈沈積——間質性腎炎；③高鈣血癥的滲透性利尿導致血容量不足，出現腎前性氮質血癥；④尿鈣增高，鈣鹽在腎實質中沈澱加重腎臟損害；⑤大量腫瘤細胞壞死引起高尿酸血癥，導致尿酸性腎病；⑥泌尿系統的感染；⑦腎臟澱粉樣變
4.澱粉樣變性：
①心肌澱粉樣變性——心肌損害，心力衰竭
②肝脾腫大
③消化道澱粉樣變性——吸收功能障礙
④舌——巨舌癥
（三）正常的免疫球蛋白生成減少：機體抵抗力下降→感染
實驗室檢查
1.血常規：正常細胞正常色素性貧血（主）、小細胞低色素性貧血；紅細胞緡線樣
2.骨髓：漿細胞增多及異形性，特征性改變：
①瘤細胞常較壹般漿細胞為大
②核漿發育不壹致，胞核往往比較幼稚
③染色質多較細致，有時可見核仁，多不向成熟漿細胞之染色質凝聚
④往往可見多核
⑤核周帶常缺如或不明顯
3.流式細胞學檢查：漿細胞特征的CD79a、CD138和CD38的強表達
4.免疫球蛋白查：M蛋白／M成分（窄峰）
5.尿蛋白—— Bense Jones（本-周）蛋白
6.血液生化檢查
①腎功受損——血尿素氮和肌酐水平可增高
②血鈣增高，血磷正常
③尿酸可增高
7.紅細胞沈降率明顯增高
需與此病鑒別診斷的常見疾病：
1.反應性漿細胞增多：感染性疾病的恢復期、（自身免疫性疾病）類風濕關節炎、急性風濕熱、播散性紅斑狼瘡、過敏反應及肝硬化等
2.其他單克隆丙種球蛋白病
3.其他腫瘤
多發性骨髓瘤的其他類型：
1.骨髓漿細胞瘤彌漫型／多發性
2.髓外漿細胞瘤
3.漿細胞型白血病
4.非分泌型骨髓瘤
5.骨硬化性骨髓瘤
治療
目的：延長壽命、緩解骨疼、提高生活質量
原則：
①無癥狀的MM或Durie-Salmon分期I期的患者——每3個月復查壹次，直至出現癥狀
②有癥狀者——立即治療：化療+輔助對癥治療
（壹）壹般治療
1.應盡量使患者能起床活動：因疼痛而影響患者活動時，可給舒止痛藥——緩脫鈣、保腎功
2.鼓勵患者飲水，對脫水患者應補充液體，使每日尿量保持在1500ml以上——保腎功
3.其他：
①貧血——促紅細胞生成素
②反復感染/危及生命——靜脈用丙種球蛋白
③預防卡氏肺抱子菌肺炎、皰疹和真菌感染——大劑量地塞米松、接種流感和肺炎疫苗
④抗凝治療——沙利度胺、來那度胺
（二）抗腫瘤治療
1.策略：根據患者的年齡、壹般狀況、合並癥等，分為適合移植患者和不適合移植患者兩類
2.治療：65歲以下，無嚴重並發癥或合並疾病的初診患者（適合治療）→4～6個療程不含烷化劑誘導緩解化療→自體造血幹細胞移植支持下的大劑量化療→鞏固和維持治療
不適合治療：鞏固和維持治療
1.化療——個體化治療
（1）目的：殺傷腫瘤細胞，降低M蛋白，使癥狀緩解或控制，生存期延長
（2）初診擬行ASCT的MM者的誘導緩解化療推薦使用含新藥的兩藥/三藥方案（VTD、VAD、TD、VCD、PAD、VRD、TAD、RD）
（3）常用：聯合激素組成的MP方案——簡單安全和有效的標準治療方案
（4）其他：①MPT——患者生存獲益；②M2——較復雜和更強的治療方案
2.免疫調節劑
機制：靶向骨髓微環境中的瘤細胞，特別是能觸發雕亡蛋白酶-8介導的雕亡，減少腫瘤細胞與骨髓基質細胞的結合，抑制骨髓分泌細胞因子（組成性分泌及因與骨髓瘤細胞結合而分泌），抑制血管生成，活化自身NK細胞、T細胞或二者
（1）沙利度胺（反應停）
①機制：減少患MM動物新生血管系統的雕亡，抑制血管生成
②毒性：鎮靜、便秘、感覺神經病變和深靜脈血栓
③用量：50mg/日，睡前服用，每周增加50mg直至期望劑量值（100mg～200mg）
（2）來那度胺
①特點：對腫瘤壞死因子的抑制作用強於沙利度胺，其不良反也有不同，無明顯神經系統副作用，但骨髓抑制較強。
②不良反應：血栓栓塞事件、骨髓抑制、皮疹與腹瀉
3.蛋白酶體抑制劑
機制：針對骨髓微環境和瘤細胞的抗癌藥物，可抑制包括細胞周期調節蛋白和周期素依耐性蛋白激酶抑制酶在內的多種蛋白酶的降解
代表藥物：硼替唑米／萬珂：抑制核因子的激話，抑制基質細胞旁分泌IL-6，誘導雕亡，逆轉骨髓瘤細胞對激素、烷化劑和恩環類藥物的耐藥，降低血VEGF濃度和抑制其相關的血管生成作用。
4.大劑量化療及骨髓或外周血幹細胞移植
5.同種異基因骨髓移植
6.生物免疫治療
（1）幹擾素治療：重組的α-幹擾素有抑制腫瘤及增強免疫殺傷腫瘤細胞的作用
（2）單克隆抗體/樹突狀細胞治療：針對分化末期B細胞的特異性抗體（人源化的HM1.24單抗）、針對IL-6的抗體、特異性的抗獨特型的抗體和靶向的樹突狀細胞的治療
（三）並發癥的治療
1.高鈣血癥（hypercalcemia）
①表現：惡心、嘔吐、食欲缺乏、多尿、多飲、便秘、無力、昏迷
②治療：給予等滲鹽水水化、利尿、激素及雙膦酸鹽等
2.腎功能不全（renal dysfunction）——重預防
①維持患者足夠的液體攝入量，保證其多尿狀態（3g/L）
②高尿酸血癥——別嘌呤醇治療
③禁止靜脈腎盂造影
④並發急性腎功能衰竭——血液透析
3.頑固性感染——抗生素（避免腎臟毒性的抗生素）
4.骨骼病變（bone disease）
①表現：骨質疏松、溶骨性破壞、病理性骨折
②鼓勵患者活動，避免創傷
③姑息放療——不能控制的疼痛、即將發生的病理性骨折／脊髓壓迫
④手術——長骨病理性骨折、脊柱骨折壓迫脊髓和脊柱不穩
5.高黏滯綜合征（hyper-viscosity syndrome）
治療關鍵：有效地去除/降低患者血清中單克隆性免疫球蛋白，降低黏滯度，改善微循環
輔助治療：血漿置換
6.澱粉樣變性——降低澱粉樣前體層蛋白的產生