佳木斯市第二醫院 靜脈曲張脈管炎
血栓閉塞性脈管炎屬祖國醫學脫疽範疇，多因寒濕及外傷血瘀等瘀阻經脈，致氣血不能到達肢端，肢端失去氣血之濡養所致。
西醫認為本病的主要病機為中小動靜脈的非化膿性炎癥，瘀阻血液循環，肢端失去血液供應，導致趾（指），乃至肢端冰涼、麻木、疼痛，甚至潰爛、壞死。
2 中國歷代醫學家對脫疽的認識
早在春秋戰國時代《黃帝內經》對脫疽就有詳細的論述，曰：“寒邪客於經絡之中則血泣，血泣則不通。不通則衛氣歸之，不得復反故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉。血枯空虛則筋骨肌肉不相榮，經脈敗漏……發於足指名脫癰，其狀赤黑。”晉代皇甫謐《針灸甲乙經》將脫癰改作脫疽，脫疽病名延用至今。
漢代華佗《神醫秘傳》曰：“此癥發於手指或足趾之端，先癢而後痛，甲現黑色，久則潰敗，節節脫落。”並創立四妙勇安湯。至今用四妙勇安湯加減治療脫疽仍有壹定療效。
唐代孫思邈《千金翼方》曰：“毒在肉則割，毒在骨則切。”提出了手術清創的方法，與現在的蠶食式清創基本壹致。
明代陳實功《外科正宗》對脫疽有詳細的論述，曰：“夫脫疽者，外腐而內壞也……凡患此者，多生於手足……其疼如湯潑火燃，其形則骨枯筋練。”總結出“和氣血，補脾胃……滋津液，壯腎水”等治療原則。創立解毒濟生湯、陰陽二氣丹、清神散等有效方劑及手術清創、灸法、外敷等外治方法。豐富了辯證論治的內容。
明代《景嶽全書·脫疽》篇引薛立齋言“此證因膏梁厚味酒面炙爆積毒所致，或不慎房勞，腎水枯竭”而致。又曰“蓋死肉乃毒氣盛而拒絕營氣所致。況，至陰之下氣血難達”
清代鄒五峰所創的顧步湯，對後世研究治療脫疽仍有壹定指導意義。
清代祁廣生《外科大成·脫疽》載“於未延散時，用頭發十余根，纏患指本節盡處，紮十余轉，漸漸緊之。隨用蟾酥餅放原起米粒頭上，加艾灸至肉枯瘡死為度。次日，本節盡黑，方用利刀尋至本節縫中，將患指徐順取下。如血流，以金刀散止之。余腫以離宮錠子塗之。次日，倘有黑氣未盡，單用蟾酥餅研末摻之，膏蓋之，黑氣自退，其膿自生，用紅黑二膏照常法生肌收口。”這些手術方法對清除壞死組織仍有參考價值。
《康熙字典》註曰“疽者，五臟不調之所致，陰滯於陽則生疽。”
新中國成立後，國家曾在重慶等地成立脈管炎研究機構，進行了大量的研究，積累了壹定的經驗。
3 病因病機
西醫認為
（1）吸煙，煙堿引起血管收縮。（2）寒冷刺激，造成血管痙攣。（3）激素水平紊亂，引起血管舒縮失常。（4）黴菌感染。
另外，我經多年觀察，許多病人發病前患足曾有外傷史，有些曾傷於數年前，甚至10余年前。故認為外傷引起血管內瘀血及慢性遷延性感染也是其病因之壹。
以上諸因素造成中小動靜脈痙攣，非化膿性炎癥，以及血液粘稠度增高，導致血栓形成，甚則閉塞血流，肢端血液供應障礙，是脈管炎的主要病機。
中醫認為
(1)寒濕侵襲，凝滯脈絡。（2）外傷血瘀，阻滯脈絡。（3）情誌失調，氣滯血瘀。
以上諸因素閉阻經脈，使氣血運行不暢，不能到達肢端，肢端失去氣血之溫養，而造成疼痛、潰爛、甚至壞死是脫疽的主要病機。
我的認識
如任老言“痰飲的停留壅塞的病理，與血栓形成，頗有類似之處”（《任應秋論醫集》）。脈管炎因其寒濕、外傷之病因，血管痙攣，血栓閉塞的病理及患肢麻木、疼痛、發紫的癥狀，與中醫風邪、痰濁、瘀血理論有壹定相似之處。
4 癥狀
臨床表現
血栓閉塞性脈管炎多發於青壯年男性。病變多從單側下肢開始，逐漸發展成雙側，甚至累及上肢。根據病變發展大致可分為三期。
第壹期局部缺血期：患肢有發涼、麻木感，患足和小腿輕度酸痛。走壹段路後小腿酸痛，肌肉抽筋，迫使病人跛行或坐下休息，休息壹會後疼痛可消失，再行走壹段後又可發作，即“間歇性跛行”。部分病人有遊走性淺靜脈炎。患足皮膚輕度蒼白，患側足背動脈、脛後動脈搏動減弱。
第二期營養障礙期：患肢冰涼，持續性疼痛，夜間為甚，劇烈疼痛，迫使病人不能入睡，彎膝抱足而坐，或將患肢垂底，疼痛稍可緩解。患肢皮膚蒼白，或出現潮紅、青紫及紫斑。皮膚幹燥，趾（指）甲增厚脆裂。小腿肌肉萎縮。患側足背動脈、脛後動脈搏動消失。
第三期組織壞死期：患肢疼痛更加劇烈。趾（指）端發黑、幹性壞疽、潰瘍形成，並逐漸向全趾（指）蔓延，甚至延及足踝。如並發感染，變為濕性壞疽，疼痛更加劇烈，患肢出現腫脹。感染嚴重時，可出現發熱、畏寒等癥狀。
中醫辨證
實證
寒濕型：間歇性跛行，或患肢麻木、疼痛，得溫則減輕，遇寒則加重，患足皮膚蒼白，觸之冰涼。若寒甚則疼痛劇烈，舌質淡而青，苔薄白，脈緊。若濕甚則患肢沈重而痛，疲乏，食欲不佳，舌苔厚膩，脈濡緩。
風痰郁阻型：患肢酸痛，麻木，皮膚潮紅，觸之不溫，肢端可見潰瘍壞疽。伴胸悶，惡心，食欲不佳，舌質胖，苔滑膩，脈弦滑。
血瘀型：患肢持續性劇烈疼痛，休息得溫痛不減，患趾（指）紫紅或暗紅，皮膚變薄粗糙幹裂，觸之冰涼，肢端可見幹性壞疽或潰瘍。伴面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀點，脈細澀。
熱毒型：患肢灼熱疼痛，潮紅或暗紅腫脹，觸之灼熱。肢端潰爛壞死，膿液黃而粘，氣味惡臭，舌暗紅，苔黃膩或黃燥。熱毒內陷臟腑時伴惡寒發熱，口幹渴，煩悶。
虛證
氣虛血瘀型：患肢疼痛，紫暗，皮薄幹裂，肌肉萎縮，觸之不溫。肢端潰爛、壞疽，久不愈合，膿液清稀。伴有消瘦乏力，面色晦暗。舌質紫暗或淡紫，苔薄，脈澀無力。
陽虛型：患肢疼痛，冰涼，得溫稍舒，觸之冰涼。肢端暗黑，潰瘍壞疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸軟，口淡不思飲食，面色暗淡，舌質淡或淡紫，少苔，脈沈細無力。
脾虛濕困痰阻型：患肢沈重疼痛，肌肉萎縮或腫脹。肢端可有潰瘍，久不愈合。伴疲乏懶言，惡心，不思飲食，或見頭昏，舌質淡，苔白滑或膩。
陰血兩虛型：患肢疼痛，幹瘦，肢端暗紅，可見潰瘍壞疽，久不愈合。伴頭暈失眠，五心煩熱，盜汗，舌尖暗紅，脈細數。
上述證型是我多年理論探討和對大量病人的詳細觀察總結的。但具體面對病人時，各型界限不壹定清楚，有時幾個證型相互夾雜。因此臨證必須仔細觀察，認真分析，詳細辯證，靈活選方用藥，才能取得滿意療效。
5 中醫治療
據有關書籍和雜誌根等資料整理出傳統治法如下：
寒濕型：宜溫陽散寒除濕，寒甚用陽和湯加減，濕甚用獨活寄生湯加減。
風痰郁阻型：尚無資料記載，我曾用半夏白術天麻加減有效。
血瘀型：宜活血通絡，用血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減。
熱毒型：宜清熱解毒，用四妙勇安湯、顧步湯加減。
氣虛血瘀型：尚無資料記載，我用補陽還五湯加減有效。
陽虛型：宜溫腎助陽，用金匱腎氣湯、右歸丸加減。
脾虛濕困痰阻型：尚無資料記載，我曾用六君子湯合四妙散加減有效。
陰血兩虛型：宜滋陰養血，用六味地黃湯合四物湯加減。
另外，潰瘍面可外敷祛腐生肌膏，壞死組織用蠶食療法清除。
6 保健
由於脈管炎多於潮濕、受凍、創傷及吸煙等因素有關，所以患者應時刻註意防潮、防凍、防創傷，戒煙酒。
7 病例介紹
病歷1 ，常某，男，42歲，2007年4月13日就診。
患者3年前漸覺右下肢疼痛，繼而雙下肢出現遊走性條索，發紅疼痛，曾在幾家醫院診斷為“血栓閉塞性脈管炎”。多方治療時有好轉，自去年8月霖雨後右下肢疼痛不斷加重，多方治療無效，今來我所就診。自述右下肢發涼、持續性疼痛，以足為甚，疼痛劇烈，夜間更甚，難以入睡。伴疲乏。
查：右小腿輕度青紫，右足紫暗，趾甲變薄粗糙而脆，患足觸痛明顯，觸之冰涼，足背動脈、脛後動脈搏動消失。
舌淡紫，苔薄，脈澀。
中醫診斷：脫疽，濕阻血瘀證。
治宜除濕化瘀通絡。
方選溶栓通脈散1號、4號各300g兌勻，早晚各10g，溫開水沖服。連服壹月 1 療程。
囑戒煙酒，避寒濕，防創傷。
2007年5月15日二診，患足疼痛稍減，色澤好轉，原方連服2月。
2007年7月22日三診，患肢轉溫，小腿疼痛消失，色澤恢復正常。患足疼痛基本消失，夜可安睡，遇冷或活動時仍覺疼痛，色澤基本恢復正常。
原方繼服壹月後痊愈。
病歷 2， 劉某，女，38歲，2007年5月15日就診。
患者近3 年來，漸覺雙腿困重無力，走路時左小腿後抽痛，近4月來漸覺左足大趾發涼、疼痛。在幾家醫院診斷為“血栓閉塞性脈管炎”，治療無效，疼痛逐漸加重來診。自述左足冰涼、疼痛，大趾為甚，夜間更痛，劇烈疼痛，難以入睡。伴四肢沈重無力，食欲不佳。
查：左足皮膚潮紅，大趾輕度青紫。足背動脈、脛後動脈未觸及。
舌質淡而紫，苔膩，脈濡。
中醫診斷：脫疽，寒濕證。
治宜溫陽除濕。
方選溶栓通脈散1號600g，早晚各10g，溫開水沖服。連服壹月 1 療程。
囑戒煙酒，避寒濕，防創傷。
2007年6月15日二診，患足疼痛減輕。食納較前好轉。原方再服壹月。
2007年7月22日三診，患足轉溫，色澤基本恢復正常，休息時疼痛消失，行走時仍覺大趾疼痛。
原方再服壹月後痊愈。
病歷3， 鄧某，女，48歲，2007年5月21日就診。
患者雙下肢患靜脈曲張近20年，今年年初由於受潮受涼後病情逐漸加重，並漸覺兩小腿抽痛、沈重，腫脹。
查 ：兩小腿內後側靜脈曲張呈蚯蚓狀，有團快，有少許硬塊和硬條，觸痛，兩小腿輕度發紫腫脹，足踝部腫甚。
伴疲乏，飲食不佳，舌略紫，苔膩，脈澀。
診斷：雙下肢靜脈曲張合並靜脈炎。
辨證：寒濕郁阻，血運不暢。
治宜祛濕散寒通脈。
方選溶栓通脈散1號600 g，早晚各10g，濟生腎氣丸早晚各1丸，溫開水沖服，連服壹月1療程。
囑：穿長筒彈力襪，防潮濕，多擡高下肢平臥，戒生冷刺激性飲食。
連服1月後，患肢疼痛基本消失。再服壹療程後，雙下肢疼痛腫脹消失，色澤恢復正常，硬塊、硬條基本消失，靜脈曲張減輕，團塊變小,精神食納轉佳。
病歷4，王某，男，61歲，2007年6月9日就診。
患者雙下肢患靜脈曲張近30年，病情反復不愈。今年病情逐漸加重，漸覺兩小腿脹痛，逐漸發紫，皮膚變粗，起小疹，瘙癢難忍。
查 ：兩小腿內後側靜脈曲張呈蚯蚓狀，有包快，可觸及硬塊和硬條，觸痛。兩小腿輕度發紫腫脹，皮膚粗糙，並有米粒大小丘疹及少量滲液和抓痕。
舌淡略紫，苔薄白，脈細澀。
診斷：雙下肢靜脈曲張合並靜脈炎合並濕疹。
辨證：濕阻血瘀。
方選溶栓通脈散1號300g，4號300g，兌勻，早晚各10g，溫開水沖服。連服壹月1療程。
另處方：
升麻6g 葛根10g 白芍8g 赤勺8g 生地25g
荊芥8g 防風8g 白蘚皮8g 地膚子8g 甘草6g
每日1劑，水煎服。
囑：穿長筒彈力襪，防潮濕，多擡高下肢平臥，戒生冷刺激性飲食，盡量避免撓抓患肢。
20天後雙下肢瘙癢消失，丘疹消退，停服湯劑，繼服溶栓通脈散1、4號如前法。
2007年7月10日二診，雙下肢疼痛大減，腫脹減輕。
繼原方壹月後患肢疼痛腫脹消失，皮膚色澤基本恢復正常，硬塊、硬條基本消失，靜脈曲張減輕。
續（2010年12月2日整理）
病歷1，王某，男，31歲，2009年11月22日就診。
患者兩年來右腿逐漸出現間歇性跛行，繼而漸覺右足疼痛，發涼，曾到蘭州、西安等地醫院診斷為“血栓閉塞性脈管炎”，多方治療，未見好轉。近半年來不斷加重，右足小趾逐漸潰爛。
自訴右足冰涼疼痛明顯，夜間尤甚，不能入睡。
查：右下肢肌肉萎縮，皮膚蒼白，右足青紫，觸之冰涼。小趾潰爛，有少量清稀膿液。
舌稍青紫，苔薄白。脈細而澀。
中醫診斷：脫疽，寒凝血瘀證。
治宜溫陽散寒，活血化瘀。
選溶栓通脈散3號600g，早晚各10g，溫開水沖服，壹月 1 療程。
囑戒煙酒，避寒濕，防創傷。
2009年12月24日二診，患足疼痛稍減，青紫基本消退，潰爛面縮小，膿液消失。原方再服壹月。
2010年1月25日三診，患足轉溫，休息時疼痛消失，行走時稍覺疼痛，色澤基本恢復正常，潰爛面愈合。
溶栓通脈散5號，如前法連服兩月痊愈。
近日隨訪正常。
病歷2，連某，女，42歲，2010年1月5日就診。
患者半年來漸覺行走時左小腿肚酸脹，繼而左足疼痛，發涼。患者未介意，但病情逐漸加重，近來疼痛明顯加重就診。
查：左下肢輕度腫脹、青紫，以左足明顯。左足觸之冰涼。
舌稍青，苔白而厚。脈澀。
中醫診斷：脫疽，寒濕證。
治宜散寒除濕。
選溶栓通脈散1號600g，早晚各10g，溫開水沖服，壹月 1 療程。
囑戒煙酒，避寒濕，防創傷。
2010年2月8日二診，患足疼痛稍減，腫脹、青紫基本消退。原方再服壹月。
2010年3月12日三診，患肢歇性跛行基本消失，患足轉溫，休息時疼痛消失，行走時稍覺疼痛，色澤基本恢復正常。
前法繼續治療月余痊愈。
近日隨訪正常。
病歷 3，楊某，男，38歲，2010年1月22日就診。
患者左足曾有受凍史，兩年來無明顯誘因漸覺左足疼痛，走路時加重。到蘭州某醫院診斷為“血栓閉塞性脈管炎”。經治療時輕時重。近兩月來疼痛逐漸加重，且冰涼。第1、2趾趾縫逐漸潰爛。多方治療無效，病情不斷加重就診。
自述左足持續性劇烈疼痛，以足趾為甚，遇冷加重，夜間痛甚，難以入睡。
查：左足青紫、腫脹，趾甲厚而脆。第1、2趾趾縫潰爛。左足觸痛明顯，觸之冰涼，足背動脈搏動消失。
舌青紫，脈澀。
中醫診斷：脫疽，寒凝血瘀證。
治宜溫陽散寒，活血化瘀。
選溶栓通脈散3號600g，早晚各10g，溫開水沖服，壹月 1 療程。
囑戒煙酒，避寒濕，防創傷。
2010年2月26日二診，患足疼痛稍減，青紫腫脹稍有消退，潰爛面縮小。原方再服壹月 。
2010年3月31日三診，患足轉溫，休息時患足疼痛基本消失，行走時稍覺疼痛，青紫腫脹基本消退，潰爛面基本愈合。
改服溶栓通脈散5號，早晚各10g，連服壹月。
2010年5月1日四診，休息時患足疼痛消失，行走時仍稍覺疼痛，患足色澤基本恢復正常，潰爛面愈合。
溶栓通脈散5號再服壹月痊愈。
近日隨訪正常。
另外適當配用抗菌素。
但這只能參考，治療壹定要找中醫執業醫師辨證治療。