病歷書寫規範是什麽

中醫(中西醫結合)病歷書寫範文住院病歷姓名：性別：男年齡：5歲民族：出生地：婚況：未婚職業：單位：郵政編碼：常住地址：入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發病節氣：清明後主訴：反復發熱、咳嗽5天現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物壹次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進壹步系統治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物壹次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產，第壹胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。月經婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神誌清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。 《病歷書寫基本規範》第十三條　門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。