肝癌的化學治療有哪些？
（1）全身化療：全身化療是肝癌藥物治療最基本的方法，應用廣泛，可采用口服、靜脈註射、腹腔註射、腹腔動脈或肝動脈灌註以及灌腸等多種途徑給藥。目前治療肝癌的常用化療藥物有氟尿嘧啶（5-Fu）及其衍生物、多柔比星（阿黴素）、順鉑（DDP）、絲裂黴素（MMC）等。
氟尿嘧啶（5-Fu）是治療消化系統腫瘤最常用的藥物，它在體內轉變為氟尿嘧啶脫氧核苷，可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷尿嘧啶脫氧核苷酸轉變為胸腺嘧啶脫氧核苷，幹擾DNA的生物合成，主要為S期特異性藥物。但氟尿嘧啶（5-Fu）在體內轉化為氟尿嘧啶核苷酸後，能摻入RNA中幹擾蛋白質的合成，對其他各期細胞也有壹定的治療作用。單用氟尿嘧啶（5-Fu）對肝癌療效不確切，據報道，氟尿嘧啶（5-Fu）單藥治療肝癌的有效率多在20%以下，患者生存期為2～5個月。氟尿嘧啶（5-Fu）的衍生物替加氟（呋喃氟尿嘧啶），自20世紀60年代應用臨床以來，發現其副作用為氟尿嘧啶（5-Fu）的1/7～1/4，化療指數為氟尿嘧啶（5-Fu）的2倍，對肝癌治療的有效率可達30%以上，患者生存期延長、腫塊明顯縮小、AFP水平下降，對原發性肝癌具有壹定的療效。氟尿嘧啶（5-Fu）靜脈註射壹般為10～12mg/（kg?d），連用3～5天後，劑量可減半，隔日靜脈註射壹次，總量可達6～8g。替加氟（FT207）為800～1200mg/d，分四次口服，靜脈給藥15～20mg/（kg?d）。
多柔比星（阿黴素）具有壹個蒽環平面，可以嵌入DNA堿基對之間並緊密地與DNA結合，因而在核酸中含較高濃度。由於其嵌合導致DNA空間結構改變，抑制DNA及DNA依賴性RNA的合成，是壹種細胞周期非特異性藥物。在多柔比星（阿黴素）蒽環中可能存在的電子還原成遊離基，具有高度活性，是殺死癌細胞的機制之壹。目前認為多柔比星（阿黴素）是治療肝癌最有效的化療藥物之壹，它進入體內後，在肝內聚集濃度最高，停留時間長，這壹藥代動力學特點有利於對肝癌的治療。臨床應用多柔比星（ADM）治療肝癌較多，普遍認為它對肝癌具有較好的療效，顯效和有效率多在10%～30%，能使肝癌縮小或消退。多柔比星（ADM）治療肝癌的療效與地域有壹定的關系，它對非洲肝癌療效優於歐美。另有報道認為多柔比星（ADM）療效與HBsAg有關，HBsAg陽性者療效較好，其機制不清。多柔比星（ADM）顯著的副作用是對心臟的毒性作用，這對多柔比星（阿黴素）的應用有壹定的限制，長時間應用或壹次性大劑量治療時，需註意監測患者心臟變化，如在治療過程中發現充血性心力衰竭的早期征象或心電圖肢體導聯QRS波群電壓低於治療前的70%時，應立即停止用藥。多柔比星（ADM）衍生物表柔比星（表阿黴素）與多柔比星（ADM）相比，具有高化療指數、低毒性的特點，尤其是在心臟毒性方面，副作用小。多柔比星（ADM）應用累積量在以上較容易出現心臟毒性反應，而表柔比星（表阿黴素）累積量壹般在以上才會出現心臟毒性的臨床表現。表柔比星（表阿黴素）和多柔比星（ADM）只用於血管內註射，單次用量為，每三周重復壹次。聯合用藥時應減量。
絲裂黴素（MMC）是放線菌族的發酵產物，能與DNA***價結合交連，從而破壞細胞DNA結構，以達到對癌細胞的殺傷作用，屬於細胞周期非特異性抗癌藥。絲裂黴素對肝癌的治療效果尚不肯定。
南非曾報道應用絲裂黴素治療肝癌無效，患者平均生存期僅34天；但來自日本的報道認為，絲裂黴素（MMC）治療肝癌能取得較好的效果，患者生存期超過壹年，治療後可見癌竈壞死、纖維化。絲裂黴素（MMC）靜脈註射常用劑量4～6mg/次，2次/周。口服2～6mg，1次/d，80～120mg為1個療程。
目前對肝癌仍以聯合化療為主，聯合用藥有協同抗癌作用，主要的毒副作用不重疊，所以具有高效和低毒副作用的特點。目前臨床較常用的聯合化療方案有：①MAF方案：絲裂黴素（MMC）8mg/，靜滴，第1天，多柔比星（ADM），靜註，第7天，氟尿嘧啶（5-Fu）10mg/kg，靜滴，第1～8天。每3周為壹周期，3個周期為壹個療程。該方案對肝癌的完全緩解率（CR）和部分緩解率（PR）之和為27%。
②FMeA方案：氟尿嘧啶（5-Fu），靜滴，第1～5天，6周1次，多柔比星（ADM）靜註，3～4周壹次，司莫司汀（Me-CCNU），第1天口服。6周為1個療程，PR為21.1%。國內報道應用亞葉酸鈣（醛氫葉酸）與氟尿嘧啶（5-Fu）治療肝癌，氟尿嘧啶，靜滴1～5天，多柔比星（ADM）40～，靜註，第1天，絲裂黴素（MMC）6～，靜註，第1天，亞葉酸鈣（醛氫葉酸）100mg，在靜滴氟尿嘧啶（5-Fu）後約2h靜註，3～4周為壹周期，四個周期為1個療程。40例中晚期原發性肝癌患者應用小劑量亞葉酸鈣（醛氫葉酸）與FM或MAF方案靜脈化療，PR為30%，壹年生存率為20%。
（2）經肝動脈介入栓塞及化療栓塞：經肝動脈介入栓塞（TranshepaticArterialEmbolization，TAE）和經肝動脈介入化療栓塞（TranshepaticArterialChemotherapyandEmbolization，TACE）。肝癌起病隱匿，壹經發現往往是中、晚期，常失去手術時機。肝癌術後5年復發率在90%左右。對這些腫瘤近年采用經導管肝動脈化療栓塞治療，取得了令人鼓舞的療效。正常肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血液供應，其中約75%營養來自門靜脈，25%來自肝動脈，血氧供應約各占50%。肝癌組織的血液供應幾乎全部來自肝動脈，僅腫瘤周邊部分接受門靜脈的血液供應，阻斷肝動脈血流後，肝癌組織血液灌註量減少約90%～95%，而正常肝組織減少約35%，因此對正常肝組織損害不大。
目前該法主要用於多發的或較大腫瘤不宜切除者，以及部分肝功能代償不良，不能耐受手術的肝癌和肝癌術後復發的治療。門靜脈分支癌栓不是絕對禁忌證，但重度黃疸、腹水等肝、腎功能嚴重損害時，則應避免使用該療法。插管以超過胃十二指腸動脈和胃右動脈為宜，最好能超選擇插至患側肝動脈。常用的化療藥物有氟尿嘧啶（5-Fu）、多柔比星（阿黴素）、卡鉑、絲裂黴素、甲氨蝶呤等。
栓塞劑常用碘油和吸收性明膠海綿，藥物微球也已大量用於臨床。方法有三明治法，雙動脈栓塞法，動脈、門靜脈聯合療法及動脈升壓化療等。治療1～2個月後可重復進行。第1次TAE目的是阻斷腫瘤的動脈血供，第2次則是阻斷已建立的側支循環。也有反復進行，***3～10次，但反復TAE治療會導致肝功能損害和加重門靜脈壓力，使病情惡化。根據病理研究的結果，術前和術後進行TAE治療，僅對主瘤有不同程度的壞死，並不能殺傷子瘤、包膜內以及門靜脈癌栓中有活力的癌細胞。故對能切除的肝癌不主張術前作TAE，也不宜以TAE作為預防腫瘤術後復發的常規方法。有報道稱反復TAE治療原發性肝癌的生存率可達26.5%，但壹般僅能暫時控制和使腫瘤縮小。因此，不能切除的肝癌經反復TAE縮小後宜爭取切除。
①TAE或TACE適應證：絕對適應證包括：肝癌只侵犯門脈的三級分支。肝功能為ChildA-B級的不適於手術切除者。對適合於手術切除者，可行TAE治療作為術前治療，可進壹步提高手術切除率，減少術中出血，提高手術後生存期。肝癌破裂內出血。廣義而言，凡瘤體占肝體積70%以下而門脈主幹無癌栓者，皆可行TAE或TACE治療。合並有大量腹水、重度食管靜脈曲張者，可先行對癥治療，減少腹水和註射硬化劑或套紮曲張靜脈後行TAE治療，這些屬於TAE治療的相對適應證。
②TAE或TACE禁忌證：肝癌體積占肝臟總體積70%以上。碘過敏者。門靜脈主幹癌栓形成。伴有嚴重臟器功能不全，如心、肝、肺、腎功能嚴重損害者。凝血機制障礙，伴有嚴重出血傾向者。合並嚴重感染、糖尿病等並發癥且未能有效控制者。
③化療藥物：常用的化療藥物有氟尿嘧啶（5-Fu）、多柔比星（ADM）、表柔比星（表阿黴素）、順鉑（DDP）、絲裂黴素（MMC）等，聯合應用方案與全身聯合化療壹致，用藥劑量壹般大於全身用藥。
化療與栓塞療法：經肝動脈註入化療藥物，順鉑或多柔比星或多柔比星＋順鉑（DDP），與碘化油混合，緩慢灌註，使癌竈受到缺血和化療藥物的雙重打擊。目前，這種治療方法對不能手術切除的肝癌患者，是壹種最佳的治療手段。
化療與肝動脈結紮：對腫瘤治療的機制與化療栓塞相同，主要在開腹探查時用於治療已不能手術切除的肝癌患者。
緩慢釋放型藥物：將化療藥物制成緩釋小顆粒或應用脂質體包裹，提高腫瘤竈內藥物濃度，延長持續時間，以提高治療效果。
微型動脈泵給藥：通過埋置在皮下的微型動脈泵給藥，使肝癌組織內保持高濃度藥物，有利於腫瘤細胞的殺滅，具有方便、簡單、並發癥少等優點。
血管收縮劑：壹些研究指出，肝動脈給藥的同時應用全身血管收縮劑，由於肝癌癌腫內新生的血管舒張和收縮調控能力差，所以應用血管收縮劑後癌組織血液量相對較正常肝組織多，抗癌藥進入癌組織的濃度更高。所以，血管收縮劑可作為動脈灌註化療的增效劑。
有人應用血管緊張素Ⅱ介導的肝動脈升壓化療栓塞（IHCE）對原發性肝癌進行治療，結果顯示：IHCE治療後肝癌縮小50%以上者為57%，而TAE治療僅為33.4%（P＜0.01）。IHCE後二期手術切除及腫瘤壞死率達86%，而對照組僅為61%，兩者差異顯著（P＜0.01）；IHCE治療組未出現嚴重並發癥。結果表明應用血管緊張素Ⅱ可提高TAE的療效。
④栓塞物：理想的栓塞物應具有永久保持栓塞而不被吸收，無局部及全身反應；栓塞物質能達到腫瘤的末梢動脈；不透X線，易於觀察；操作簡便等特點。
目前所用的栓塞物質尚不能全部滿足上述條件，臨床上最常用的栓塞劑為碘化油，碘化油對肝癌組織具有壹定的導向作用，可選擇性地滯留於腫瘤組織內，並能栓塞腫瘤組織的末梢血管。它既可以作為栓塞劑單獨使用，又可與抗癌藥物混合成乳劑，作為抗癌藥物的載體，將抗癌藥物導入癌組織內，緩慢而持久地發揮效力。另外，它還可作為放射性核素的載體，其用量根據肝癌大小而定，壹般劑量為5～20ml。其他尚有明膠海綿、肌肉組織、脂肪組織、液態矽膠、聚乙烯醇海綿、磁控金屬顆粒等。由於碘化油是壹種末梢血管栓塞劑，當肝癌組織存在動-靜脈瘺時，碘化油可經動靜脈進入肺循環，引起肺栓塞，此時宜先註入明膠海綿等再註入碘化油。臨床研究表明，化療+碘化油栓塞治療中、晚期肝癌患者，腫瘤縮小率為55%，壹年生存率達10%；化療+碘化油栓塞+明膠海綿栓塞治療組患者腫瘤縮小率79%，其中5%患者腫瘤基本消失，壹年生存率45%。
⑤TACE的治療：TACE治療可以將化療藥物與碘化油制成乳劑，灌註到瘤區內，這是壹種較為簡單的TACE治療方法。目前應用較多的方法是采用夾心面包法，即先用灌註少許碘油或含藥碘油乳劑，再灌註大劑量抗癌藥物，繼之再灌註含藥碘化油，最後註入明膠海綿。
夾心面包法可提高癌竈局部化療藥物濃度，作用持久，並能阻斷腫瘤血管側支循環的建立。如同時應用血管收縮劑如血管緊張素Ⅱ，療效更好。對多血供肝癌，應將多支供血動脈全部進行栓塞化療。治療次數和間隔時間要依具體情況而定，關鍵是TACE的質量。腫瘤形態、門脈癌栓及治療方法、次數和間隔時間對原發性肝癌的累積生存率影響很大，對這類患者應采用“個案化治療”。
對巨塊型肝癌癌周部的供血主要由門靜脈系統提供，經TACE或TAE治療後門靜脈血供會出現代償性增加，因此，單純行TACE或TAE難以使腫瘤完全壞死。
許多學者主張對肝癌同時行肝動脈和門靜脈雙重栓塞化療。雙重栓塞化療除TACE禁忌證外，對門靜脈-肝靜脈瘺、伴有結節性肝硬化或主瘤區超過半肝不宜采用。
雙重栓塞範圍較大，可能損害部分肝實質，影響肝臟儲備功能。
除肝功能酶譜變化外，血清cAMP可作為壹項觀察指標，當cAMP低下時應加強采取保護肝功能措施。
臨床和病理表明，雙重化療栓塞後主瘤體、子結節及侵犯包膜的腫瘤壞死率明顯增加，復發率下降，患者生存期延長。據國內報道，壹年生存率達66.6%，較單純TACE治療有所提高。
由於門靜脈血流壓力較低，且門靜脈系統缺乏瓣膜，在操作過程中要特別註意防止栓塞劑反流，造成非靶區血管栓塞，尤其要避免門靜脈主幹發生栓塞。