社區慢性病管理
高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病
評分:日常預防、發現途徑、隨訪管理。
二、慢性病的防治:
壹升:改善居民健康生活方式。
清晨:早發現早治療。
三落:降低發病率、致殘率和死亡率。
例如:二型糖尿病
三、服務內容:
(1)篩選
對工作中發現的二型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測空腹血糖1次，並接受醫務人員的健康指導。
(2)後續評估
對於確診為二型糖尿病的患者，每年提供四次免費空腹血糖檢測，並進行至少四次面對面的隨訪。
(1)測量空腹血糖和血壓，評估是否有危急情況，如血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9 mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110 mmhg；意識或行為改變，呼吸有爛蘋果丙酮味，心悸，多汗，食欲不振，惡心，嘔吐，飲酒過量，多尿，腹痛，深呼吸，皮膚潮紅；持續性心動過速(心率超過100次/分)；當體溫超過39攝氏度或有其他突發異常情況時，如視力突然下降、孕期和哺乳期血糖高於正常或其他無法治療的疾病，必須在治療後進行緊急轉診。對於急診轉診，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應在2周內積極跟進轉診。
(2)如果不需要急診轉診，詢問上次隨訪到本次隨訪期間的癥狀。
(3)測量體重，計算體重指數(身體質量指數)並檢查足背動脈的脈搏。
(4)詢問患者的疾病和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入等。
(5)了解患者的用藥情況。
(3)分類幹預
(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值
(2)首次對空腹血糖控制不理想(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或出現藥物不良反應的患者，根據其用藥依從性進行指導。必要時增加現有藥物劑量，更換或增加不同降糖藥，並在2周內隨訪。
(3)對於連續兩次對空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制，且出現新的或加重的並發癥的患者，建議轉診到上級醫院，並在2周內積極隨訪轉診。
(4)對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者壹起制定生活方式改善目標，並在下次隨訪時評估進展情況。告訴病人壹有異常就馬上去看醫生。
(4)體檢
對確診的二型糖尿病患者，每年進行1次全面體檢，可結合隨訪。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心、肺、腹部等常規體檢，以及口腔、視覺、聽覺、運動功能的粗略測量和判斷。詳見《城鄉居民健康檔案管理服務規範健康檢查表》。
服務要求
(壹)二型糖尿病患者的健康管理是醫生的職責，應與門診相結合。對未按健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應主動聯系患者，保證管理的連續性。
(2)隨訪包括患者預約門診、電話追蹤和家訪。
(3)鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)要通過本轄區的社區衛生診斷和門診，篩查發現二型糖尿病患者，掌握轄區內居民二型糖尿病流行情況。
(4)充分發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、預防並發癥方面的特點和作用，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。
(五)加強宣傳，告知服務內容，讓更多患者願意接受服務。
(六)每次服務結束後，將相關信息及時記入患者健康檔案。