護士如何正確書寫護理記錄？
今天，我們通過規範護理記錄的書寫內容，幫助護士理清書寫護理記錄的思路和線索，尋找改進護理記錄的方法，確保護理記錄符合客觀、真實、準確、及時、完整的標準要求，有利於全面提高護理質量，維護自身和醫院的合法權益。
書寫護理文件的原則
壹.壹般要求
客觀、準確、及時、完整、連續、合法。內容要求:詳細但恰當，思路清晰，用詞恰當。
第二，客觀性
要求記住妳所看到的，妳所做的，妳所擁有的，客觀存在的事實，不拘泥於發現問題。不要對病人的病情做主觀分析，要記錄病人的客觀數據。
第三，準確性
要求數據準確，藥量、引流液顏色量、生命體征數據要準確。
需要準確記錄什麽
壹、患者自述記錄
患者自述記錄屬於病歷中的客觀資料，必須記錄。寫的時候，原則上要記住病人的原話，加雙引號。如果已經排序了，就不要放雙引號了。由於患者有很多方言、口語或俗語，往往無法將患者原話全文寫入妳的記錄，所以護理記錄大多不帶雙引號。但如果記錄確實是患者自述語言，就要引用。
第二，對疾病的觀察和記錄
護士每天都要反復進行同樣的護理操作，並對病人的情況進行監護和觀察。常規觀察和護理項目應該如何記錄？如果第壹次記錄時患者病情穩定，無不適癥狀，後續觀察時病情相對穩定，則可適當延長記錄間隔，可省略觀察內容，但應按時記錄觀察護理情況。如果患者在第壹次記錄中有某些異常情況，隨病情變化應隨時記錄後續記錄。比如患者出現皮膚發紅、靜脈炎、敷料滲出等情況時。，采取了什麽樣的相應措施，效果如何，這些都要記錄下來。
護士觀察病人的情況時，要觀察的內容包括:
壹是患者及家屬的投訴和患者的不適；
第二，觀察到或檢查到的患者病情變化；
第三，各種疾病的初始癥狀和並發癥；
第四，各器官系統功能障礙的癥狀。
三、連續護理記錄
護理記錄應記錄患者病情的動態變化，如住院期間心悸、心前區疼痛等癥狀緩解或加重。物理降溫後應記錄體溫的變化。有引流管的患者應描述引流物的量、顏色、性質和異常氣味。留置尿管的患者應在拔除尿管後記錄患者的排尿情況。
四、護理措施記錄
1.護士獨立操作:臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。
2.執行醫囑:根據醫囑執行的護理和治療措施。
3.配合措施:氣管切開、心肺復蘇、換藥等。
五、護理措施:
指已實施的護理措施。幫助患者恢復功能的措施從病情觀察、健康教育、護理治療措施三個方面考慮:比如促進腸道蠕動、幫助患者翻身三次、床邊坐起四次、教患者深呼吸每次15分鐘。
六、效果記錄
效果是指患者接受治療或護理後的反應結果，針對患者的健康問題采取措施後的效果觀察。記錄應是客觀評價，不應使用主觀判斷語言描述治療和護理效果。應用患者自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀和體征的實際狀態。
七、健康教育記錄
常規傳教，可以只寫傳教項目，不記錄具體內容；對存在不安全因素的患者的教育和指導應有記錄；“告知”特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施和用藥記錄；特殊傳教項目需要記錄傳教對象、患者或其家屬的掌握情況；特殊告知事項需要患者或家屬復述和示範，以便了解患者及家屬掌握了哪些內容並記錄下來。如果他們掌握不了，要及時向相關人員反映並記錄；
八、旋轉床的記錄
因為很多醫療護理文書需要寫病人的床號，所以要請醫生下達轉床指令，然後護士在護理記錄單上記錄病人的轉床情況。轉床的患者應在護理記錄的門楣欄內將原床號放在括號內，然後在後面寫上新床號，而不是勾掉。而且護理記錄要註明轉床時間。如果再次更改護理記錄單，不需要填寫括號，直接寫新床號即可。
七、留下記錄
應記錄患者請假的目的、批準人、返回病房的時間和當時的病情、患者擅自離開醫院的情況，特別是不在病房逗留和拒絕接受檢查、治療、護理的情況，並註明向醫生報告的時間。比如護理記錄是“患者要外出，已被告知外面冷，但患者堅持患者外出時要多穿衣服”。這個記錄會被誤認為是護士同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士法律意識淡薄。應該記錄為“患者要求外出，值班護士不同意。發現患者於XX時離開病房，於XX時返回。
八、轉保護單記錄
壹般危重病人應轉入特殊護理記錄單，危重終止後，應轉入壹般護理記錄單，並在特殊護理記錄單或壹般護理記錄單上書寫。比如:
1，患者病情危重，醫囑已告知病情危重，護理記錄單轉重癥監護記錄單。(寫在壹般護理記錄單上)。2、患者病情逐漸穩定，醫囑已停止病危通知，重癥監護記錄單轉入普通護理記錄單。
3、入院後是危重患者，直接記入重癥監護名單，待病情穩定後再轉。
九、醫囑記錄
長期醫囑包括護理級別、護理常規、觀察。醫生不可能把所有常規內容都寫在醫囑上，但護理記錄單要記錄護理常規的重要內容。諸如
1.醫生開的壹級護理:壹級護理要求每15-30分鐘對患者進行壹次巡診，建立巡診卡，及時記錄巡診情況和時間，並簽字。
2.氣管切開患者:醫生開出氣管切開術後的常規護理，每30分鐘或2小時吸壹次痰，按時向氣管內滴藥，每天做兩次口腔護理，預防呼吸道感染和口腔並發癥。
3.醫生在觀察疼痛、陰道出血、註意傷口出血時，必須記錄觀察結果。
4、特殊用藥應記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法及註意事項。如使用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇及化療藥物，應詳細記錄用藥情況。
5、特殊檢查前的準備工作，應詳細記錄註意事項。
6.當病人出現癥狀時，醫生不給出治療建議，要求“觀察”，這也是醫囑。護士應記錄醫生全名和醫囑觀察內容。也就是說，護士每天寫護理記錄時要查看醫囑和上壹個班次的護理記錄，以便持續觀察病情，及時處理。
十、突發事件的發生和處理
如病人失蹤、從床上掉下來、自殺、拒絕治療或檢查等。，應詳細記錄，必要時應由患者或其家屬簽字。
十壹、異常輔助結果要告知並記錄。
將輔助檢查和藥物過敏試驗的異常陽性結果告知患者或其家屬，並記錄。
護理記錄常見問題
記錄缺乏真實性:
目前護理工作任務繁重，部分護士責任心不強，記錄意識不強。他們不認真收集病歷，不深入病房詢問病歷，坐在護士站抄醫生病歷或憑想象寫作。其他護士為了應付檢查，被迫完成任務，只好馬虎了事，自己編，自己加記錄，自己主觀臆斷。
主觀假設:
護士混淆主觀和客觀判斷。患者主訴數據描述不準確。如果是患者的主觀感受，必須標註為“患者私訴”。比如病人辱罵護士，隨便亂倒東西。護士寫的是“患者精神異常”，這是護士的主觀判斷，是錯誤的記錄。護士應記錄病人的異常表現，如“病人體溫高”作為主觀記錄，並應描述體溫測量值。“病人晚上睡覺。”但是在錄制的時候，要盡量避免使用不可測的、模棱兩可的語言，沒有參考價值。如:正常，病情相對穩定，高，低，壹般，壹般好，無特別不適，疼痛緩解等。
有許多委托語言:
比如要求他每2小時翻身1次，加強口腔護理，保持床單清潔幹燥，加強患肢功能鍛煉。護理好像沒有護士，讓人覺得護士是在照顧家人。記錄簡單且相同。不體現個人護理和病情護理，不體現針對不同患者和疾病的具體病情變化和個體差異。套話很多，不能反映具體問題，失去了記錄的意義。
該解決方案沒有反映:
如何為患者解決問題，對患者主要病情的心理感知和患者的知情權都沒有體現出來。比如心梗患者和腦梗塞患者入院時的護理記錄都差不多。
連續性差，無動態觀測記錄；
如生命體征平穩，血壓平穩，言語含糊。上壹班的病情變化、存在的護理問題、護理措施等，在下壹班沒有記錄和反映。如患者拔尿管後無法排尿，乳房脹痛，肛門未排氣後情況是否有所好轉，是否采取了進壹步措施，未持續說明。
護理記錄與病歷不符:
甚至脫離接觸。特別是在臨床表現和病情變化方面，對病情的搶救時間、描述、記錄不嚴謹，導致記錄不壹致，患者病情變化，醫生未能及時處理，護士也無法記錄。醫生習慣把醫囑的時間寫為上午8點、下午4點等。但護士沒有認真核對並及時糾正，導致醫囑下達時間與執行時間不壹致。這是與護士、醫生溝通不夠，導致患者病情變化時間、用藥時間、治療時間不壹致。
動態護理過程總結性較少；
護理記錄不能反映護理的動態過程。護理記錄是醫院病歷的壹部分，但是是階段性的護理記錄，很少有總結。大多數護士只記錄某壹天某壹時間的病情記錄和護理措施，不能全面反映護理的動態過程。
不能真實反映護理行為；
護理記錄不能反映護理行為。護理記錄的內容沒有突出護理專業的特點。大部分護士都是記錄病人的病情和醫囑的內容，造成與醫療內容的重復。然而，護士實施護理措施後的護理效果和觀察情況並沒有在護理記錄中反映出來，護理記錄不能真實地反映護理行為。比如對於腹部穿刺的患者，不應該給護士記錄手術順利、病情穩定的護士描述，因為護士沒有參與手術，護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征、註意事項的記錄往往顯得不完整。
不完整的護理記錄:
有的護士隨時記錄意識不強，臨時護理記錄不全。護士只按規定以中等頻率記錄臨時病情觀察、采取的護理措施和護理效果。這種現象在夜班護士中比較常見。比如1上消化道出血患者，在出血停止1周後的壹個晚上，出現惡心、心悸、不適、煩躁等癥狀。值班護士沒有做護理記錄，只是口頭告知下壹班護士，下壹班病人突然吐血。這種情況說明護理記錄存在疏忽和缺陷，容易引發不必要的醫療糾紛。甚至第二天的補充也不能顯示實際記錄。
護理記錄連續性差:
國內大部分醫院都存在護士人手不足的現象。護士忙於治療，沒有時間觀察病人情況，寫病歷，所以護理記錄沒有記錄，甚至沒有記錄，導致護理記錄不完善。要體現護理的連續性，特別是如果上壹個班次的患者采取了治療和護理措施，結果出現在下壹個班次，下壹個班次要準確記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續記錄幾個班次。但有些護士只是按照規定的護理頻次進行記錄，並沒有根據具體情況進行連續記錄。
沒有體現對人的關懷和對疾病的關懷:
同壹專科的護理記錄內容幾乎相同，只體現了因病護理，沒有體現因人、因需護理。造成這種現象的原因:壹是護士專業水平低，找不到護理的重點；二是護士過於依賴陪護，不親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，導致壹種疾病的護理記錄基本相同，不能體現疾病和個體的差異。
不規則書寫:
潦草的字跡，簡化的縮寫，甚至塗改，刀刮，壹些語法錯誤，邏輯混亂，使用非醫學術語，口語化表達，隨意性很大。如心三重，雙克，繼觀，明。
改進方法
加強法律知識的學習
提高認識，加強自我保護，定期組織對機構法律法規知識的學習，樹立法律意識，讓護士意識到護理記錄單上的每壹個字、每壹句、每壹個符號都會成為證據，代表壹種法律責任，提高護士對護理記錄單重要性的認識，學會用法律保護醫院和醫務人員自身。
提高觀察能力
護士長應結合患者的臨床表現，指導護士如何觀察和記錄，督促護士經常巡視，不斷深入病房，通過觀察和詢問收集資料，強化護理記錄的內涵。
護理觀察和特定護理活動
以護理觀察和具體護理活動為重點，護理工作是否盡職盡責，除了患者的主觀感受和客觀效果外，反映在記錄上的護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。因此，將重點放在護理觀察和具體的護理活動上，不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄更加簡潔、完整、有重點。
加強業務學習
根據專業特點，不斷提高專業技術水平，規範護理記錄單。不同的患者有不同的護理重點、觀察重點和重點，避免雷同，體現對人和需求的護理關懷。要密切觀察，勤於思考，詳細記錄。
醫生和護士之間的溝通，以避免不壹致的記錄。
病歷不壹致主要是由於信息來源和醫生護士在收集患者資料過程中的失誤造成的。護士發現醫生記錄與自己不符時，應主動與醫生核對，避免病歷沖突。
樣品
01轉護理記錄
14: 00患者從內四科轉到我科，用擔架擡進病房，從內四科帶入留置導管、留置胃管、套管針。患者神誌不清，面部及結膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7p92次/min R2。
02轉出護理記錄
T36，P86次/分鐘，R20次/分鐘，Bp120/80mmHg。說話流利，四肢肌肉發達，皮膚完好。心電監護顯示心率86次/分，心律不齊，房顫。自訴:“心慌，胸悶。”長期指導輸液已經結束，他正在以3L/分鐘的速度吸氧。遵醫囑轉心內科，攜帶氧氣袋，護送。
03輸血護理記錄
患者血常規回報:RBC2.5Hb85，遵醫囑輸“O”型紅細胞200ml，輸血前測體溫。護士XX和XX核對無誤後，3: 20輸入，30分鐘後患者無不適主訴，滴數調整為50滴/分鐘。5點輸血完畢，患者無特別不適。
04出院護理記錄
患者XXX，男，XX歲，因膽結石於X年X月X日入院。於X月X日在全麻下進行腹腔鏡膽囊切除術，術後落實各項護理措施。患者要求今日出院，並囑出院後多休息，飲食清淡，忌食肥甘厚品，保持心情舒暢，以利肝氣調和，氣血調和。患者及家屬表示理解。
—結尾—