当前位置 - 養生大全網 - 健康養生 - 談談您在醫保方面醫院信息系統的現狀和發展趨勢。

談談您在醫保方面醫院信息系統的現狀和發展趨勢。

保險邊肖幫妳解答,更多問題可以在線解答。

壹,中國醫療衛生發展的現狀和不足

(壹)中國醫療衛生發展現狀

新中國成立以來,中國花費了大量的人力、物力和財力發展城市社會保障體系。經過50多年的發展,我國城鎮社會保障體系已基本完善,但仍存在許多不足,特別是在醫療衛生方面,人民群眾承受的壓力仍然很大。比如,在全國衛生總費用的計算數據中,全國衛生總費用占GDP的比重只有5%左右,個人衛生支出占全國衛生總費用的比重也壹直居高不下。

國家衛生支出的負擔是顯而易見的。由於我國政府已經把城市醫療衛生事業放在了重中之重的位置,而我國農村醫療衛生事業是近幾年才剛剛起步的,所以把全國衛生總費用和衛生總費用所占的比重作為近似的城市衛生總費用和衛生總費用所占的比重是可行的。

(二)我國城鎮醫療保險制度的缺陷

1.將積累制個人賬戶引入醫療保險制度,不符合醫療保險制度設計的基本原則。第壹,醫保的基本原則是社會經濟,個人賬戶的建立明顯降低了醫保的共濟功能。二是個人醫療衛生服務需求是隨機的,不可能先積累再消費;積累制的引入不符合醫療需求規律。從國際經驗來看,除了新加坡,世界上沒有壹個國家將個人賬戶引入醫療保險(保障)體系。而且新加坡的個人賬戶功能與中國的制度設計相差甚遠。新加坡個人賬戶積累的資金主要用於住院期間的個人自負;而在我國,需要個人賬戶來支付平時的門診費用,本質上是要求個人自己解決基本的醫療服務問題。這種“大病統籌,小病自費”的制度設計,違背了“預防為主”的醫療規律

2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括在職和符合條件的退休人員,不包括絕大多數兒童、相當壹部分老年人和其他失業人員。[1]這種制度設計會導致以下結果:壹是難以從制度上保障上述人群的醫療需求,難以化解個人和家庭面臨的醫療風險,從而帶來負面的經濟和社會後果。第二,在壹部分人有醫保,壹部分人沒有的情況下,體制外的人以各種方式蠶食體制內的醫療資源是必然的。

3.現行的醫療保險制度設計和相關配套措施並沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題,使得醫療服務成本仍然處於失控狀態。[2]在這種情況下,維持基金的平衡就成了醫保本身的難題。實踐中,主要做法是強調被保險人享受的待遇與繳費緊密掛鉤,如果不能繳費甚至不能及時繳費,就不能享受相關保障待遇。長此以往,醫保實際上已經演變成了壹個自願、有支付能力才能加入的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行為的情況下,相關制度將控制的重點轉移到了患者身上,通過起付線、封頂線和各種形式的個人繳費規定,對患者實施全面的經濟限制,使能夠進入制度的參保者得不到應有的保障。

4.現行醫療保險的統籌層次太低,無法實現大範圍的風險承擔。參加醫保的不同類型人群之間也存在保障標準的差異,影響了制度的公平性。

上述問題的存在影響了城鎮醫療保險制度本身的可持續性和實際效果,繼續實施難度很大。正是由於我國城鎮醫療保險制度的上述缺陷,更有必要在保險市場上充分發展商業醫療保險,使之成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。

二、我國商業醫療保險發展現狀及存在的問題

(壹)我國商業醫療保險發展現狀

宏觀環境不成熟,國家保險法律、保險制度和政策不完善,公民保險意識不足,現有險種不能滿足多層次醫療保障需求,且多以附加險形式存在,是商業醫療保險發展面臨的問題,也是其發展的潛力所在。

商業醫療保險比社會醫療保險早200多年的歷史,已經形成了比較完善的管理機制和靈活多樣的管理手段。自負盈虧,追求利益的刺激,有規範運作和嚴格審批制度及監管手段的內在約束,能滿足各種特別是高層次的醫療保障需求,抗風險能力強。在市場經濟條件下,商業醫療保險可以充分發揮其優勢,比其他補充醫療保險方式更加成熟和先進。[3]在國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中,也提出“超過最高支付限額的醫療費用,可以通過商業醫療保險的方式解決。”可見,基本醫療保險為商業醫療保險的發展留下了空間。

隨著人民生活水平的不斷提高和社會醫療保險制度改革的不斷深化,對商業醫療保險的需求越來越大。根據調查,健康保險是人們打算購買的主要人壽保險產品之壹。據中國保監會2006年統計,2006年總保費收入56465438+4400萬元,其中健康險保費收入37690萬元,占總保費收入的6.68%。根據全國30省6大城市健康險保費收入統計,前五名分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海36.5438+0.09億元、山東2.1.41.00億元,可見在北京、上海等地,社會是對的。

(二)商業醫療保險發展中存在的問題

雖然近年來我國商業醫療保險發展迅速,但與完善城鎮社會保障體系的要求相比,仍存在許多制約其發展的問題。

1.商業醫療保險的發展空間受到限制。目前社會醫療保險享受很多優惠政策,得到優先發展,其業務拓展會擠壓商業醫療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權力實施補充醫療保險,破壞了市場經濟規則,挫傷了商業保險投資者和經營者的信心。

2.醫療費用補償的不可控性。壹是現行醫療衛生服務體系單壹,缺乏有效競爭。同時,在醫療機構利益的驅動下,缺乏有效監管,助長了醫療資源的浪費,增加了患者和保險公司的負擔。二是保險公司無法監控醫療費用,無法保證醫療服務的合理性和必要性。因此,醫療欺詐和道德風險不可避免。三是被保險人風險逆向選擇較大,投保疾病、隱瞞或誇大病情、擴大醫療範圍等現象屢見不鮮。保險公司應接不暇。[4]

3.缺乏高素質復合型人才。由於商業醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能,對專業技術要求很高。因此,為了保持商業醫療保險業務的穩健發展,需要建立壹支懂保險、懂法律、有壹定臨床經驗的管理團隊,而保險公司非常缺乏這樣的人才。

因此,為積極配合我國醫藥衛生體制改革,努力提高商業醫療保險的專業化管理水平,保險業必須大力解決上述問題,提供更多更好的商業醫療保險產品和服務,切實提高人民群眾的醫療保障水平。

三、完善商業醫療保險的對策建議

(壹)基本醫療保險和補充醫療保險相結合

基本醫療保險和補充醫療保險的結合是由我國國情國力決定的。中國是發展中國家,人口多,底子薄,財政困難,企業效益低。因此,為了保證醫療保險既能發揮保障生活、穩定社會的作用,又能滿足不同經濟條件下的特定需求,實行多種保障模式是適宜的。醫療保險改革是醫療保險在我國社會保障體系中充分發揮作用的巨大動力,對提高健康保險專業化管理水平,提供更多更好的健康保險產品和服務,有效提高人民群眾醫療保障水平也具有至關重要的作用。

近年來,醫療保險在我國城鎮社會保障體系中的地位呈現出良好的發展趨勢。通過醫藥衛生體制改革的實施和落實,我國城鎮社會保障體系得到了很好的發展,醫療保險覆蓋面逐年擴大,參保人數逐年增加。每年年末,國家基本醫療保險基金累計結余逐年增加。2005年參保人數比2000年增加9451萬人,為中國城鎮社會保障體系的發展提供了堅實的基礎。

表2 2000-2005年中國參加基本醫療保險人數統計數據

資料來源:中華人民共和國和勞動和社會保障部《勞動和社會保障發展統計公報(2000-2005)》。

(二)開發低保費、高保障的商業醫療保險產品,即高免賠額的大額商業醫療保險產品。

為了彌補社會醫療保險不承擔支付限額以上的大額醫療費用,部分城鎮醫保部門委托保險公司設立大額醫療費用互助基金,由保險公司承擔支付限額以上的費用。比如重慶的職工,每個月只需要繳納8元,單位按平均工資的1%繳納,即壹個職工平均每年只需要繳納保費約100元,就可以覆蓋限額以上的醫療費用約3萬元,沒有支付上限。因此,保險公司在保險市場上開發高免賠額、大額度的商業醫療保險是可行的。[5]

對於大量參加過社會醫療保險的參保人來說,免賠額高、金額大的商業醫療保險特別適合他們。壹方面,他們不用再辦理壹般的商業醫療保險,帶來經濟上的不劃算。另壹方面,這個保險正好彌補了社會醫療保險不承擔支付限額以上醫療費用的缺口,使參加醫保的人的重疾和大額醫療費用也有了保障。這也是充分發揮商業醫療保險在城鎮社會保障體系中作用的有效途徑。

(三)商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充

社會醫療保險和商業醫療保險同屬於社會保障體系的範疇,但由於性質不同,在社會保障體系中的地位和作用也不同。社會醫療保險是基礎,商業醫療保險是重要補充。兩者優勢互補,缺壹不可。

在我國,由於開展社會醫療保險時間短,基金積累有限,個人要支付的費用很多,特別是壹些重特大疾病的醫療費用遠遠超過基本醫療的最高支付限額,使得個人負擔很重,而商業醫療保險可以承擔其大部分醫療費用。當前,醫療費用的快速增長給社會、單位和個人帶來了沈重的壓力。1982-1996期間,我國醫療費用年均增長率超過24%,全國職工醫療費用總額達到773.7億元,每個家庭實際平均醫療保健支出為718.3元,不包括公費醫療和勞保醫療。

對於部分收入穩定、享受社會醫療保障的群體,社會醫療保障制度只能提供最基本的醫療保障,保障程度有限,不能滿足他們的需求,而商業醫療保險可以適應高層次、特殊的醫療需求。此外,由於我國經濟體制改革和企業用工制度改革的深入,社會上還有大量缺乏醫療保險的人群,如私企員工、自由職業者、學生、農民等,他們特別渴望購買商業醫療保險。

基本醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則,主要提供基本醫療保險,為商業醫療保險留下了廣闊的發展空間。為適應建立基本醫療保險制度和多層次醫療保險的需要,促進醫療保險市場和商業醫療保險業務的發展,面對潛在的巨大商業醫療保險市場,商業醫療保險的發展方向應是:壹是基本醫療保險“三個目錄”以外的藥品、診療、服務費用等基本醫療保險不覆蓋的項目和費用;二是未被基本醫療保險覆蓋的人群,如城鎮失業人員、無醫療保障的老人和兒童、未被醫療保障體系覆蓋的農民等。

目前,中國的商業醫療保險蘊含著巨大的商機。如果我國保險業及時加強醫療保險產品的開發和推廣,將會促進我國保險業的發展和完善,最終形成個人賬戶和公共基金相結合的新型醫療保障體系。