健康記錄表格是什麽樣的？

個人健康檔案在全科醫療中使用頻率較高，使用價值最高。家庭健康檔案根據實際情況有不同的建立和使用形式。而全科的執業是以家庭為單位來照顧的，這是全科的專業特點，所以需要記錄家庭數據。目前，社區健康檔案在全科醫療服務中尚未被賦予更統壹的要求，主要用於評估醫生對所在社區居民健康狀況和社區資源的了解程度，以及考察全科醫生在患者護理中的群體觀點。POMR(problem-oriented medical record)由Weed等人於1968年在美國首次提出，要求醫生在醫療服務中采用個體健康問題導向記錄。優點是:個體健康問題簡明、重點突出、條理清晰，便於計算機數據處理和管理。目前，它已成為世界上許多國家和地區建立居民健康檔案的基本方法。POMR記錄法壹般包括個人及其家庭的基本信息、健康問題目錄及問題描述、問題進展、流程圖等。社區衛生服務人員必須按照格式要求認真填寫。(1)個人健康檔案內容:主要包括:1，患者個人基本信息。①人口統計數據:如年齡、性別、受教育程度、職業、婚姻、種族、社會經濟地位、身份證號等。②健康行為數據:如吸煙、飲酒，包括習慣、運動、就醫等。③臨床資料:既往史、家族史、基礎生物學資料、預防醫學資料(免疫和定期健康檢查記錄)、心理評估、行為等資料。2.健康問題列表。它是健康記錄的主要內容，記錄的內容是指過去影響過個人健康、現在正在影響個人健康或將來會影響個人健康的問題。可以是明確或模糊的診斷、無法解釋的癥狀、體征或實驗室檢查結果，也可以是社會、經濟、心理和行為問題(如失業、喪偶、越軌行為等。).健康問題分為主要問題和暫時問題。如果時間不允許，只能列出主要的健康問題，暫時的問題可以記錄在SOAP每日病歷中，並要求醫生定期總結。3、病情流程圖。它是對某壹時期某壹重大問題進展情況的總結，壹般反映與該問題有關的壹些重要指標的動態變化過程，如主訴、癥狀、生理生化指標及壹些特殊檢查結果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為生活方式改變、心理測試結果等。疾病流程圖主要用於記錄慢性病和壹些特殊疾病的觀察治療情況，並不是所有的健康問題都需要。不同疾病的流程圖中記錄的項目也可以不同。4、問題描述和進展記錄。它是POMR的核心部分，是每個病人就診的詳細記錄。首先將個體的主要健康問題列為主要問題列表，然後以SOAP的形式描述問題列表表中的每個問題。病人的主觀資料是主訴、癥狀、病史、家族史、社會生活史等。由患者提供。盡量按照病人的說法記錄下來。o:客觀數據，記錄醫務人員在診療過程中觀察到的數據，包括體征、實驗室檢查、X線診斷、患者的心理和行為測試結果等。答:健康問題的評估是問題描述的關鍵部分。壹個完整的評估應該包括診斷，鑒別診斷，與其他問題的關系，問題的嚴重性和預後。這種評估不同於以疾病為中心的診斷結果，其內容可以是疾病、心理問題或社會問題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。如果問題是多種癥狀、不適或相關檢查數據的綜合，可能會因為癥狀或不適的消失而無法做出最終的生物學診斷。p:解決問題的計劃是針對每個問題的診斷、治療、預防、保健、康復和健康教育的計劃。5.定期健康體檢是為不同年齡、性別和健康危險因素的個體設計的早發現、早診斷的健康體檢項目。定期健康檢查計劃主要通過個人機會性訪問或醫生家訪來制定。6、轉會診和住院記錄。家庭醫療的重要任務之壹就是利用各種必要的醫療和社會資源為患者服務。轉診是家庭醫生與同行溝通和利用其他醫療資源的方式之壹。患者轉診的目的地可以是其他基層醫生、專科醫生、護士、治療師、社工等。，由家庭醫生根據患者的具體情況決定。全科醫生的轉診記錄是雙向的。7.預防記錄。全科的預防性醫療服務包括定期健康檢查、疫苗接種、健康教育、危險因素篩查等。，目的是早期發現患者和危險因素並進行幹預。其中，定期健康檢查是國外初級衛生保健中體現預防服務的重要措施。在我國，目前只有兒童計劃免疫項目和壹些婦幼保健項目是規範的，其他服務尚未達到統壹。全科醫生可以根據本社區患者的具體情況，嘗試開設適合本社區居民需求的預防醫療服務。8、慢性病患者預防記錄。用專門設計的表格填寫高血壓、糖尿病等慢性病隨訪記錄，按時間順序記錄患者的癥狀、體征、實驗室檢查、並發癥和用藥情況，轉診的目標科室和治療情況，健康教育指導和實施的進展情況，效果評價等。9、實驗室和輔助檢查記錄。內容取決於患者的健康狀況。也可以設計成表格，隨時填寫檢查結果，避免文件過厚。(2)家庭健康檔案內容:包括家庭基本資料、家譜、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述及家庭成員個人健康檔案(形式和內容與個人健康檔案相同)。(3)社區健康檔案內容:主要包括:1，社區基本信息。包括小區的自然環境條件，如小區的地理位置、範圍、自然氣候和環境條件、衛生設施和衛生條件等；社區的人口統計特征，如社區人口總數、年齡和性別構成(人口金字塔)、出生率、死亡率、人口自然增長率、民族特征、生育觀念等。社區的人文社會環境，如社區居民的教育水平、宗教傳統習俗、消費水平和意識、社會團體的發展和作用、家庭結構、婚姻狀況、家庭功能、公共秩序等。；社區的經濟和組織狀況等。2.社區衛生資源。包括社區衛生服務機構和衛生人力資源。3.社區衛生服務現狀。包括門診統計、門診量、門診內容、患者就診原因分類、常見健康問題分類及構成、衛生服務利用情況、患者轉院率及適宜性分析等。4.社區的健康狀況。