視覺大師的視覺預防和控制指南
壹、近視的定義、分類、臨床表現和診斷要點
(1)定義
當人眼處於放松狀態時，平行光穿過眼球的折射系統，聚焦在視網膜上，稱為近視。
(2)分類
1.根據折射成分分類:
(1)屈光性近視:屈光力超出正常範圍，但眼軸長度基本在正常範圍內，主要是角膜或晶狀體曲率過大或屈光成分組合異常。
(2)軸性近視:由於軸長拉長，軸長超出正常範圍，角膜、晶狀體等其他屈光成分基本在正常範圍內。
2.根據病程進展和病理變化:
(1)單純性近視:多數患者眼底無病變，進展緩慢。視力可以用合適的鏡片矯正到正常，其他視功能指標正常。
(2)病理性近視:視功能明顯受損，遠視力矯正不理想，近視力可異常，可出現不同程度的眼底病變，如近視弧形斑、豹紋眼底、黃斑出血或新生血管膜形成，可出現不規則白色萎縮斑，或出現色素沈著的圓形黑斑(Fuchs斑)；視網膜周邊部的格子樣變性和囊性變性；玻璃體液化、混濁和玻璃體後脫離發生在較年輕的年齡。與正常人相比，視網膜脫落、撕裂、裂孔、黃斑出血、新生血管和開角型青光眼的風險要大得多。往往眼球前後徑變長，眼球更加突出，眼球後極擴張形成後鞏膜葡萄腫。有上述臨床表現者為病理性近視。
3.按近視度數分類:低度近視:-0.50d ~ 3.00d；中度近視:-3.25d ~ 6.00d；高度近視:>-6.00d。
(3)臨床表現和診斷要點
需要綜合考慮視覺癥狀、屈光度和屈光成分，以及雙眼視功能、近視性質、近視進展速度和近視並發癥，具體如下:
1.遠視模糊，近視好，遠視剛開始經常有波動，盯著遠處的物體看就瞇著眼。
2.通過客觀驗光和主觀驗光確定近視，確定度數。
3.高度近視的人除了遠視力差外，還常伴有夜視差、飛蚊癥、閃光等癥狀，並可有不同程度的眼底改變。
二、近視的影響因素及預防
環境因素
1.近距離工作:近距離工作是公認的影響近視發生發展的危險因素，與近視的發展呈正相關。除了近距離工作的總量，近距離工作的持續時間(> 45分鐘)和短閱讀距離(< 33厘米)也是近視的重要危險因素。
2.戶外活動:戶外活動與近視的發生和進展呈負相關，是近視的保護因素。所以提倡從學前班開始增加戶外活動時間，比如幼兒園，有條件的地方鼓勵每天增加戶外活動1小時。
3.讀寫習慣:不良的讀寫習慣是近視的危險因素。寫字時歪著頭、握筆時指尖靠近筆尖(< 2 cm)的青少年，近視患病率較高。應該培養良好的閱讀和寫作習慣。握筆的指尖應距離筆尖壹英寸(3.3厘米)，胸部應距離桌子6-7厘米，書本應距離眼睛壹英尺(33厘米)。保持正確的姿勢看書寫字，走路、騎車、躺著都不要看書。
4.照明:閱讀和寫作應在采光良好、光線充足的環境中進行。桌面的平均照度值不應低於300勒克斯，並應根據工作類別和閱讀字體大小進行調整，以避免眩光和視覺疲勞。
5.眼保健操:眼保健操可以放松眼睛。臨床研究表明，與不做眼保健操相比，做眼保健操可以減少調節滯後，改善主觀視疲勞，從而有助於控制近視。
6.其他:近視發生發展的其他環境因素可能包括營養、睡眠時間、微量元素、電子產品的使用等。
(2)遺傳因素
對於單純的低中度近視，基因和環境的相互作用導致近視的進展。父母近視的青少年患近視的風險明顯增加，且與父母近視程度呈正相關。目前關於近視相關基因的家族研究、雙生子研究、群體遺傳學研究比較多。對於高度近視，尤其是病理性近視，遺傳因素的作用更加明顯。所以近視的家長更要註意讓孩子避開容易近視的環境因素。
三、近視的相關檢查
從幼兒園開始，就要定期檢查兒童的視力、屈光度、眼軸長度、角膜曲率、眼底，建立兒童屈光發育檔案，有助於早期發現兒童視力不良、近視傾向、近視程度，以便分年級管理，制定相應的幹預措施。對於有高度近視家族史的兒童，應加強定期隨訪，重點防控。
(1)壹般檢查
1.視力檢查:視力檢查是發現近視的第壹步。通過視力檢查，可以方便快捷地將可疑近視與正常人區分開來。視力檢查應在中等亮度下進行，檢查室內光線宜暗。如果采用背光方式(視力表燈箱、投影或視頻視力表)，建議標準視力表的亮度為80 ~ 320 cd/m2。目前視力表的亮度是160cd/m2，這是廣泛使用的標準。由於在不同的投影儀、燈箱和視頻顯示系統中很難得到壹定的亮度，所以在臨床上用80 ~ 320 CD/m2作為視力表的亮度可能是合理和實用的。如果采用直接照明法(印刷視力表)，建議照度為200 ~ 700勒克斯。根據選擇的視力表設置檢查距離。測量時遮住對側的眼睛，註意不要斜視或壓迫被遮住的眼睛。壹般先檢查右眼，再檢查左眼。檢查時，讓考生先看到視覺目標的最大線。如果可以識別，從上到下，從大到小，逐步將較小的視覺目標指向考生，直到找到可以清晰識別的視覺目標的最小線，在1行中至少有三個視覺目標可以被識別為準確結果。考生讀出每個目標的時間不得超過5秒。如果估計考生視力還是不錯的，不壹定要從最大的視線開始，可以酌情從較小的線開始。記錄和表達視力時，應標明視力表的類型。
學齡前兒童視力檢查的閾值必須考慮年齡因素。中華醫學會眼科學分會斜視弱視組提出，不同年齡段兒童的正常視力參考值，3 ~ 5歲限定為0.5，6歲以上限定為0.7。對於6歲以上的學齡兒童，如果裸眼視力低於小數視力0.5(即LogMAR視力0.3)，則是懷疑屈光異常的標準。總之，如果裸眼視力低於同齡正常兒童的下限，就要懷疑屈光不正(近視、遠視、散光)甚至弱視。
2.裂隙燈檢查:了解眼瞼、結膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體。
3.眼底檢查:眼底檢查包括彩色眼底照相、直接檢眼鏡檢查和間接檢眼鏡檢查。彩色眼底照相拍攝標準:應以視盤與黃斑之間的中點為中心，曝光適度，焦點清晰。屈光度大於-3.00DS或視網膜有近視病變(如視旁萎縮弧、豹紋眼底、黃斑富克斯斑、後鞏膜葡萄腫、視網膜周圍眼底病變)者應定期隨訪。
對於有浮感或閃光感的近視患者，散瞳後應進行直接和間接檢眼鏡檢查，按壓鞏膜可檢查周邊視網膜是否有變性和孔洞。特別是，我們應該關註以下情況:
(1)視力差，視力矯正達不到正常。
(2)高度近視的人。
(3)突然的細塵感或閃光感。
(4)屈光間質差的患者，如玻璃體色素沈積或玻璃體混濁，高度近視合並視網膜脫離的患者。對側眼的檢查對於發現新的病變及其預防和治療非常重要。
4.睫狀肌麻痹驗光的檢查:睫狀肌麻痹驗光，俗稱散瞳驗光，是國際公認的診斷近視的金標準。建議12歲以下的兒童，尤其是第壹次驗光，或者有遠視、斜弱視、散光較大的兒童，壹定要進行睫狀肌麻痹驗光，近視需要配鏡的兒童需要定期復查驗光。
臨床上用於睫狀肌麻痹的常用藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環丙孕酮滴眼液和復方托吡卡胺滴眼液。
1%阿托品眼用凝膠對睫狀肌麻痹作用最強，持續時間長。適用於7歲以下近視兒童，尤其適用於遠視和斜弱視患者。1%阿托品眼用凝膠的使用方法為每日2 ~ 3次，連用3天；內斜視患者，1 ~ 2次/天，共5天。第二次復驗時間為21天至28天。
1%鹽酸環戊氧滴眼液的散瞳效果僅次於阿托品眼用凝膠，作用時間更短，在不能接受阿托品眼用凝膠時可考慮作為替代品，作為7 ~ 12歲近視兒童的散瞳驗光。1%鹽酸環丙孕酮滴眼液的使用方法是驗光前和驗光後1小時每隔20分鐘滴兩次。第二次復驗時間為第三天至1周。
復方托吡卡胺滴眼液持續時間短，作用強度在三者中最弱，適用於12 ~ 40歲人群，臨床上也可用於7 ~ 12歲近視兒童的散瞳驗光。復方托吡卡胺滴眼液的使用方法是在驗光前間隔10 ~ 20分鐘滴3次，30 ~ 40分鐘後驗光。第二次復驗時間為第二天至1周。
需要註意的是，睫狀肌麻痹後的驗光結果可以讓醫生初步了解眼睛在未調整狀態下的屈光不正情況，但並不是最佳的矯正處方。最終的矯正處方必須在權衡雙眼的屈光、主觀驗光、雙眼平衡和患者的具體視覺要求後確定。
(二)專項檢查
1.角膜曲率檢查:正常成人平均曲率半徑為7.77mm，角膜前表面水平曲率半徑為7.80mm，垂直曲率半徑為7.70mm，後表面曲率半徑為6.22 ~ 6.80 mm..3 ~ 15歲兒童正常角膜曲率半徑為7.79 mm，隨著兒童年齡的增長，角膜曲率半徑呈下降趨勢。角膜或鏡片表面曲率太陡會導致屈光性近視或曲率性近視和彎曲性近視。所以鏡片的屈光力和厚度也是需要定期觀察的參數。
2.軸長檢查:出生時軸長為16mm，3歲時可達到23mm左右的正視眼水平，之後每年以0.1 ~ 0.2 mm左右的速度生長，13 ~ 14歲時可達到24mm的成人水平。發育中兒童眼軸的快速增長可能是近視的壹個趨勢因素，但應考慮正常生長發育的眼軸增長。
3.雙眼視功能檢查:對於有斜視或屈光參差的近視患者，應檢查和評估雙眼單視功能。沃斯四光可以用來評價感知融合函數，而立體圖可以用來衡量立體視覺銳度。
4.調節和會聚功能檢查:屈光不正矯正後，排除眼病後，如仍有視疲勞、視力模糊、與近距離工作有關的眼酸、眼痛、復視等癥狀，應檢查調節和會聚功能。主要檢查方法有調節幅度(近/遠法、負透鏡法)、調節反應(當近距視覺目標的調節反應低於調節刺激時，為調節滯後，反之亦然)、相對調節(負相對調節、正相對調節)、調節靈活性(反拍法)、設定幅度(設定近點法)、正負融合收斂發散、AC/A比(AC/A比)。
5.眼壓、視野檢查:因為病理性近視合並青光眼比較常見，所以要進行眼壓、視野檢查，以明確是否有青光眼。
6.A/B超聲檢查:高度近視患者應進行A/B超聲檢查，以了解眼軸長度、玻璃體和視網膜、有無後鞏膜葡萄腫。
7.光學相幹斷層掃描(OCT): OCT可以觀察黃斑區視網膜的細微變化。對於高度近視或病理性近視患者，OCT有助於早期發現黃斑區近視相關疾病，如後鞏膜葡萄腫、黃斑劈裂、黃斑區視網膜脈絡膜萎縮等。OCT檢查視網膜神經纖維層、視網膜色素上皮和脈絡膜的厚度，可以指導近視性黃斑變性的分期和治療。
此外，OCT可以顯示脈絡膜新生血管(CNV)的許多不同形態特征，清晰顯示其解剖層次和組織學關系，進壹步描述其不同時期的病理變化和形態。在OCT中，即使在大量視網膜下出血的情況下，CNV也可以被清楚地顯示，並且可以準確地描述其形狀和大小、與周圍組織的關系以及解剖位置。
8.熒光素血管造影(FFA): FFA是評價病理性近視所致CNV的標準化檢查方法，可用於鑒別診斷近期近視所致的CNV。壹些研究表明，FFA在檢測活動性近視的CNV方面優於其他方法，因此建議對任何懷疑近視CNV的病例都應進行FFA。典型的近視CNV是小而扁平的灰色視網膜下病變，通常位於黃斑中心凹內或附近，伴有或不伴有出血。FFA的近視CNV表現為早期邊界清晰的高熒光，晚期有熒光素滲漏。
四、單純性近視的矯正措施
(1)框架眼鏡。框架眼鏡是最簡單、最安全的矯正設備，每年至少復檢壹次，及時調整眼鏡。患有近視的兒童應至少每半年復查壹次。目前公認過度矯正會導致過度調節，加重近視發展，應該避免。單焦鏡片是臨床上常見的壹種框架眼鏡。對於有調節問題的患者，有雙焦點鏡片、三焦點鏡片和漸進鏡片。雙焦鏡片上半部的焦距是遠距物體，下半部的焦距是閱讀距離。漸進鏡片可以增加物體的可視範圍，適用於近視時不要求大視野的早期老花眼人群。近視有明顯外斜視或外斜視的青少年可配戴漸進鏡片，可能會加重癥狀，影響雙眼視功能。
(2)角膜接觸鏡。
1.軟性隱形眼鏡:可用於矯正近視，部分兒童可用於恢復雙眼視覺，促進視覺發育。無自理能力的兒童或老人如有需要，必須在醫生和監護人的嚴密監護下使用。有眼部任何活動性急性炎癥、影響佩戴的全身性病變、過度緊張、個人衛生差、依從性差且不能定期檢查、對護理液過敏或生活工作環境衛生差者禁用或慎用。
2.硬性隱形眼鏡(RGP):適合任何年齡有需要且無禁忌癥的佩戴者。年齡太小或太大的，由於對問題的敏感性或操作依從性，應增加安全監測。近視、遠視、散光、屈光參差，特別是圓錐角膜、角膜瘢痕引起的不規則散光，可優先考慮。影響隱形眼鏡佩戴的眼表活動性疾病或全身性疾病應禁用。長期處於多塵、高汙染環境者，以及經常從事劇烈運動者慎用。
3.角膜塑形鏡(OK鏡片):是壹種逆向幾何設計的硬性透氣隱形眼鏡。通過佩戴，使角膜中央區域的曲率在壹定範圍內變平，從而暫時減輕壹定程度的近視。它是壹種可逆的非手術物理矯形方法。臨床試驗發現，長期佩戴角膜塑形鏡可使青少年眼軸發育延遲約0.1.9mm/年。在壹般隱形眼鏡適應癥和非適應癥的基礎上，強調未成年兒童需要家長監護治療。對於高屈光度等疑難病例的擬合，需要有豐富臨床經驗的醫生酌情考慮。
(3)手術矯正。近視的手術矯正是通過手術改變眼睛的屈光度。主要方法有激光角膜屈光手術和有晶狀體眼人工晶狀體植入術。近視矯正手術需要嚴格按照各種手術的禁忌癥和適應癥進行篩選和實施，主要適用於18歲以上度數穩定的近視患者。
1.激光角膜屈光手術:對於18歲以上，屈光力穩定2年以上，精神心理健康，有合理的摘鏡願望，術後有適當的預期者，可考慮激光角膜屈光手術，但術前需做相關術前檢查，滿足角膜厚度、屈光力、預設切削深度等條件後方可進行手術。不同的手術方式有不同的術前要求。激光角膜屈光手術主要分為兩種:激光板層角膜屈光手術和激光淺層角膜屈光手術。激光板層角膜屈光手術通常是指機械刀或飛秒激光輔助激光原位角膜磨鑲術制作角膜瓣。飛秒激光輔助LASIK)還包括僅使用飛秒激光取出角膜基質透鏡的小切口微透鏡提取(Smile)。
激光淺層角膜屈光手術是指在機械性角膜上皮瓣化後，通過機械、化學或激光的方法，在角膜前彈性層表面及其下角膜基質上進行激光切割，去除角膜上皮，包括:準分子激光屈光性角膜切削術，PRK)、激光上皮下角膜磨鑲術(LASEK)、epi-LASIK(epi-LASIK)和經上皮準分子激光角膜切削術(TPRK)。
2.有晶狀體眼人工晶狀體植入術:壹般適用於不願意戴眼鏡但不適合激光角膜屈光手術的高度近視患者。有晶狀體眼人工晶狀體(PIOL)用於矯正近視，即在前房或後房植入負屈光度的人工晶狀體，同時保留天然晶狀體。
五、病理性近視及相關並發癥的治療措施
病理性近視患者的眼軸延長和後鞏膜葡萄腫不斷進展，患者常有相應的眼底改變，導致視網膜和脈絡膜變薄，出現漆裂、脈絡膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑裂孔、視網膜下出血、視網膜變性、孔源性視網膜脫離等視網膜疾病，從而造成嚴重的、不可逆的視力損害。治療主要針對眼底改變和並發癥。
(1)激光光凝療法
伴有周邊視網膜裂孔、變性和/或玻璃體牽引，或對側眼視網膜脫離的中高度近視患者，可采用預防性視網膜激光治療，以避免視網膜脫離。
(2)光動力療法
對老年性黃斑變性(AMD)引起的CNV有非常確切的治療效果。病理性近視也會引起黃斑CNV，光動力療法對病理性近視黃斑CNV有壹定療效。
(3)血管內皮生長因子
脈絡膜新生血管的發生是病理性近視視力喪失的主要原因。抗VEGF藥物降低玻璃體腔內VEGF的濃度，導致CNV降低。目前已有大規模臨床研究初步證實，玻璃體內註射抗VEGF藥物治療病理性近視繼發視網膜下CNV安全有效，可明顯改善患眼最佳矯正視力。
(4)外科治療
1.後鞏膜加固術(PSR):主要適用於早期近視>-3.00 d，年進展>-1.00 d，預測人可能發展為進行性近視；發展迅速的兒童或青少年進行性近視>-6.00 d，年進展>-65438±0.00d，伴有眼球前後擴張，後鞏膜葡萄膜炎形成，有或無視力喪失；年齡20歲以上，屈光度>-10.00 d，視力進行性下降，後鞏膜葡萄膜炎明顯，熒光素血管造影眼底變性；年齡在55 ~ 60歲以上，雖然屈光力不增加，但並發明顯的視網膜、脈絡膜變性；高度近視合並視網膜脫離，在視網膜復位手術的同時進行鞏膜加固術。該手術可穩定眼軸長度，有效控制病理性近視度數，改善或治療病理性近視的眼底並發癥。加固材料的應用靠近眼球後極變薄的鞏膜壁，增加該區域鞏膜壁的厚度和韌性，控制眼球的擴張。
2.復位鞏膜扣帶術治療孔源性視網膜脫離:適用於無嚴重增生性玻璃體視網膜病變的(1)視網膜脫離；(2)無後極視網膜裂孔的視網膜脫離；(3)視網膜脫離不伴脈絡膜脫離。
3.玻璃體切除術:玻璃體切除術(結合內界膜剝離)應用廣泛。大部分研究證實其具有比以往其他手術方法更高的視網膜復位率和裂孔閉合率，眼內矽油填充也被證明具有比氣體填充更好的預後，尤其是對未接受眼底激光治療的病理性近視後極部視網膜嚴重萎縮的老年患者。黃斑裂孔是高度近視的常見病。黃斑裂孔會導致視網膜脫離。手術治療包括鞏膜扣帶術伴或不伴凝固、激光光凝、單純玻璃體腔註氣、玻璃體切除術伴或不伴內界膜剝離、玻璃體腔聯合註氣或矽油填充。