慢性病管理工作計劃
慢病管理工作方案1為進壹步完善慢病健康管理服務項目，提高慢病管理率和規範管理率，更好地保障人民群眾健康，根據國家基本公共衛生服務管理標準，結合我中心實際，特制定20XX慢病工作方案。
壹、工作目標
紮實開展慢性病綜合防控。高血壓、糖尿病登記率70%以上，規範化管理率80%以上，控制率30%以上。建立自我管理團隊，規範自我管理活動，覆蓋率30%以上；35歲以上門診患者血壓測量覆蓋率100%，慢性病監測報告率95%以上，納入管理的高血壓、糖尿病患者健康體檢率95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
(壹)高血壓工作目標
1，發現並登記高血壓患者800余人；
2.至少對700例血壓控制率≥ 60%的患者進行規範化管理；
3、發現並登記至少100個高危人群；
4.50%的高危人群每年至少測量1次血壓；
5.高危人群幹預有記錄，效果有評價；
6.60%的35歲以上居民每年至少測量1次血壓；
7.居民高血壓防治知識知曉率為60%。
(二)糖尿病工作目標
1，至少發現並登記了240例糖尿病患者；
2.規範管理至少200名糖尿病患者，血糖控制率達到60%；
3.發現並登記高危人群30人，每年至少檢測血糖1次的比例達到40%；
4.高危人群防控知識知曉率為60%；
5、高危人群和壹般人群健康教育記錄及效果評價；
6.居民糖尿病預防知識知曉率為50%。
二、主要內容和任務
1.高危人群的發現和幹預:35歲以上門診患者血壓測量登記制度進壹步加強。門診患者血壓測量覆蓋率100%，血壓測量登記率100%，慢性病患者血壓測量信息和治療信息使用率95%以上。以社區和村衛生室為單位，完成轄區內慢性病高危人群主動監測和核心指標監測，及時發現高血壓、糖尿病患者，早期管理控制。
2.患者管理:高血壓、糖尿病患者登記率70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，家庭隨訪為輔，做好已建檔慢性病患者的常規管理。每年提供多次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢性病患者自我管理活動，鞏固20XX年慢性病自我管理活動成果，規範開展自我管理活動所在轄區覆蓋率，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對入院的高血壓、糖尿病患者進行1綜合健康體檢，可結合65歲以上老人健康體檢或隨訪服務；做好慢性病患者的系統化、規範化、動態化管理。規範化管理率85%以上，血壓血糖控制率30%以上。
社區慢性病管理工作計劃:
1，社區衛生服務站應有兼職人員負責慢性病管理，並有社區站-居委會防控網絡。
2.根據社區普查結果，建立社區站慢性病統計數據，制定年度工作計劃和工作總結。
3.按要求免費為居民建立健康檔案，對慢性病患者實行分類管理，定期家訪，並做好詳細記錄。有條件的可以實行計算機管理。
4、社區衛生服務站有慢性病防治的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視機等必要的宣傳設備。
5.社區衛生服務站定期針對不同人群舉辦慢性病防治講座；針對不同人群開展行為危險因素幹預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳資料。
6、社區衛生服務站應設立慢性病熱線。
7.社區要有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病患者開展相關健身活動。
8、建立慢性病工作登記記錄，並按要求統計上報。
慢性病管理工作方案二隨著經濟的發展、生活方式的改變和老齡化進程的加快，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率和死亡率高，嚴重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沈重負擔。因此，慢性病的防治尤為重要，慢性病防治的重點在基層。基層慢性病防治是最有效的慢性病防治手段，基層慢性病防治的質量直接關系到慢性病防治的效果。因此，我院將慢性病防治納入基層衛生診所考核目標，營造支持性環境，走“防治結合”之路。根據上級慢性病防治相關文件要求，特制定本年度慢性病管理工作方案。
壹、工作目標
1.建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對新診斷的糖尿病、高血壓病例進行登記建檔，制定慢性病管理制度。領導分管這項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民開展健康檢查等方式，早期發現高血壓和糖尿病，提高高血壓和糖尿病的早期診斷率和早期治療率。
3.加強基層高血壓和糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓和糖尿病的規範化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識技能，減少或延緩高血壓和糖尿病並發癥的發生。
4.以我院為核心，村衛生室為基礎，以群防群治和個體防控為重點，探索建立縣疾控中心、評估我院協助診斷和個體化治療、提供技術支持的管理模式和機制，以及村衛生室高血壓和糖尿病的隨訪管理。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓和糖尿病的講座和宣傳，在基層居民中普及高血壓和糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人們的健康意識。
6.建立規範的高血壓和糖尿病檔案管理系統。
二、備案工作目標
1.建立基層居民健康檔案，基層服務人群基線調查率達到90%以上。
2.建立高血壓和糖尿病患者健康檔案，有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、實施方案
建立慢性病工作制度；開展面向基層普通人群、高血壓和糖尿病患者的防控工作，建立基層高血壓和糖尿病綜合防控機制。
1，檢測高血壓和糖尿病
通過建立基層居民健康檔案、體檢、基層醫院診治、基層免費測血壓測血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2.高血壓和糖尿病患者的登記
對檢測出的高血壓、糖尿病患者進行登記、建檔、規範。
3.高血壓患者的隨訪管理和轉診
收集檢出高血壓患者的詳細病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按照《高血壓防治基本操作規範》的要求進行臨床評估，實施分級管理和隨訪，填寫原發性高血壓患者管理卡。高血壓患者接受藥物治療和非藥物治療。當患者出現《高血壓防治基本操作規範》規定的情況時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室(站)進壹步治療和隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，為高血壓患者自我管理提供技術支持。
4.糖尿病患者的隨訪管理和轉診。
根據患者的臨床情況和綜合治療方案，確定患者隨訪和管理所需的管理類別，並填寫《原發性糖尿病患者管理卡》。給糖尿病患者用藥和非用藥。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室(站)進壹步治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，為糖尿病患者提供自我管理支持。
高血壓和糖尿病高危人群的健康指導和幹預。
1，高血壓和糖尿病高危人群的定義和檢測
根據高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2.高血壓和糖尿病高危人群的健康指導和幹預。
對高危人群采取團體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育改變不健康的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓和糖尿病及危險因素的認識，給予健康生活方式的指導，定期測量血壓和血糖。
基層普通民眾的健康促進
根據基層群眾的健康需求，廣泛宣傳高血壓和糖尿病防治知識，倡導健康的生活方式，鼓勵基層群眾改變不良生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓和糖尿病的發生。
1，在我院和村衛生室設立高血壓、糖尿病防治知識宣傳窗口，每年2月更換內容1次，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站發放給基層群眾。
2、每月在轄區內舉辦壹次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3.在所轄村莊開展免費測血壓、測血糖活動。
第四，培訓
為了提高高血壓和糖尿病的管理質量，根據《高血壓預防基本操作規範》、《中國高血壓預防指南》和《中國糖尿病預防指南》對村衛生室的醫生進行了培訓。
動詞 （verb的縮寫）評價
1，流程評估
高血壓和糖尿病的動態管理，高血壓和糖尿病的隨訪管理，雙向轉診的實施，35歲患者的首次血壓測量，患者的滿意度等。
2.效果評估
高血壓和糖尿病防治知識知曉率、高血壓和糖尿病相關危險行為改變率、高血壓和糖尿病血壓血糖控制率、規範藥物治療率。
不及物動詞監督和評估
1，我院負責對轄區內的村衛生室(站)進行督導考核，考核意見及時反饋給被檢查單位，以便及時改進工作。
2、村衛生室(站)要制定內部工作制度、工作流程和質量控制規章制度，加強自查。
慢性病管理工作方案3隨著經濟的發展、生活方式的改變和老齡化進程的加快，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發病率快速上升，致殘率和死亡率高，嚴重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沈重負擔。因此，慢性病的防治尤為重要，而慢性病防治的重點是基本衛生服務，慢性病的預防就是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性。目前已將高血壓、糖尿病防治納入基本公共衛生服務重點，並指定專人管理，成立慢性病小組。今年的慢性病管理計劃制定如下:
壹、工作目標
1，完成20xx年3月31高血壓1938人，65438+2月31完成3230人。
2.在20xx 65438+2月，共有538人完成了糖尿病申報。
3.安排公共衛生團隊輪流下鄉免費測血壓，利用老年人免費體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，及早發現高血壓和糖尿病患者，提高高血壓和糖尿病的早診率和早治率。
4.通過電話指導、家訪、建立居民健康檔案基礎信息、35歲以上首診血壓測量系統等方式，加強轄區高血壓糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓糖尿病規範化管理率和空置率，提高高血壓糖尿病患者自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓糖尿病並發癥的發生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓和糖尿病的講座和宣傳，普及社區居民高血壓和糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人們的健康意識。
二、備案工作目標
1，建立慢性病管理健康檔案，服務人群建檔率35%；
2.建立完整的高血壓、糖尿病患者健康檔案，有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1.新發現至少2000名高血壓患者和200名糖尿病患者。
2.規範高血壓、糖尿病患者管理，血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3.50%的高危人群每年至少接受4次高血壓檢查；
4、對高危人群的幹預有記錄並有評估。
慢性病管理工作方案4隨著經濟的發展、生活方式的改變和老齡化進程的加快，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率和死亡率高，嚴重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沈重負擔。因此，慢性病的防治尤為重要。為此，我院將慢性病防治納入我院綜合考核目標，營造支持性環境，走“防治結合”之路。根據上級有關慢性病防治的文件要求，特制定我院20xx年慢性病管理工作計劃。
壹、工作目標
1.建立慢性病基礎信息登記，登記重性精神病、糖尿病、高血壓初診病例，制定慢性病管理制度。分管副院長負責這項工作，醫學教育科負責落實，責任落實到人。
2.加強高血壓和糖尿病患者的初級篩查，提高高血壓和糖尿病的規範化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和治療水平，減少或延緩高血壓和糖尿病並發癥的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期對住院患者開展高血壓、糖尿病知識講座和住院教育，普及居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人們的健康意識。
4、創建無煙醫院、無煙病房，根據本院控煙制度和獎懲方案，醫院後勤人員和病房設立控煙監督員，進入本院公共* * *場所進行控煙宣傳，說服吸煙者，各科室建立控煙監督登記簿，有記錄。
5.規範我院健康食堂管理，對員工進行健康生活方式培訓，向員工發放鹽控鍋、控油鍋，每年為我院員工舉辦壹次健康知識競賽，有記錄。
二。疾病監測的目標
登記心腦血管事件和腫瘤患者，監測死亡患者死因，登記上報金山社區病婦站，測量35歲以上初診患者血壓，登記上報金山病婦站進行相應管理。
三、實施方案
建立慢性病工作制度；開展針對普通人群、高血壓和糖尿病患者的防控工作，建立高血壓和糖尿病綜合防控機制。
1.高血壓、糖尿病、重性精神病的檢測:通過患者咨詢、體格檢查、門診免費測血壓血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2.高血壓、糖尿病患者登記:對檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記，上報金山社區病婦站。
3.體檢中心每月上報體檢單位和體檢總人數，對符合高血壓、糖尿病診斷標準者詳細登記並上報金山病婦站管理。
4.向社區開展慢性病知識講座，參與市疾控中心慢性病教育，對基層醫務人員進行業務知識培訓，每年對醫院工作人員進行慢性病知識培訓。
5.不定期邀請上級醫院的專家對我院醫務人員進行業務培訓。
四、對高血壓和糖尿病高危人群進行健康指導和幹預。
1.高血壓、糖尿病高危人群的界定與檢測:根據高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2.對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和幹預:對高危人群采取團體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育，改變不健康的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識和危險因素的認識，給予健康指導，定期測量血壓和血糖。
根據基層群眾的健康需求，廣泛宣傳高血壓和糖尿病的防治知識，倡導健康的生活方式，鼓勵人們改變不健康的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓和糖尿病的發生。利用“精神衛生日”、“高血壓日”、“世界糖尿病日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和理念，引導社會關註慢性非傳染性疾病，提高人民群眾慢性病防治知識知曉率，不斷增強群眾自我保健意識，督促人民群眾改善不良生活習慣，建立健康的生活方式和工作方式，消除或減少相關危險因素，降低慢性病發病率、致殘率和死亡率。
4、設立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在指導臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區內舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區內開展免費血壓和血糖測量活動。
動詞 （verb的縮寫）培養
為提高高血壓和糖尿病的管理質量，我院醫務人員按照《高血壓防治基本操作規範》、《中國高血壓防治指南》和《中國糖尿病防治指南》進行培訓。
不及物動詞評價
1，流程評估
高血壓和糖尿病的動態管理，高血壓和糖尿病的隨訪管理，雙向轉診的實施，35歲患者的首次血壓測量，患者的滿意度等。
2.效果評估
高血壓和糖尿病防治知識知曉率、高血壓和糖尿病相關危險行為改變率、高血壓和糖尿病血壓血糖控制率、規範藥物治療率。
七。監督和評估
我院醫學教育科負責對臨床科室的督導與考核，並將考核意見及時反饋給被檢查科室或個人，以便及時改進工作。
駐村相關部門要制定內部工作制度、工作流程和質量控制規章制度，加強自查。
慢性病管理工作計劃5壹、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病患者給予指導，對35歲以上門診患者抑制首診驗血。收治高血壓、糖尿病患者，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每三個月隨訪壹次，糖尿病患者每季度隨訪壹次，隨訪工作必須落實。對患者進行正確的體檢，並對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導。，慢性病患者管理率30%以上，控制率60%以上。
1.建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對新診斷的糖尿病、高血壓病例進行登記建檔，制定慢性病管理制度。領導分管這項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民開展健康檢查等方式，早期發現高血壓和糖尿病，提高高血壓和糖尿病的早期診斷率和早期治療率。
3.加強社區高血壓和糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓和糖尿病的規範化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識技能，減少或延緩高血壓和糖尿病並發癥的發生。
4.以我院為核心，村衛生室為基礎，以群防群治和個體防控為重點，探索建立縣疾控中心、評估我院協助診斷和個體化治療、提供技術支持的管理模式和機制，以及村衛生室高血壓和糖尿病的隨訪管理。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓和糖尿病的講座和宣傳，普及社區居民高血壓和糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人們的健康意識。
6.建立高血壓、糖尿病、重性精神疾病規範化檔案管理制度。
二、備案工作目標
1.建立社區居民健康檔案，社區服務人群基線調查率達到40%；
2.建立高血壓和糖尿病患者健康檔案，有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、實施方案
建立慢性病工作制度；開展社區普通人群、高血壓和糖尿病患者的防控工作，建立社區高血壓和糖尿病綜合防控機制。
1.高血壓和糖尿病的檢測通過建立社區居民健康檔案、體檢、在社區衛生服務中心診治、在社區免費測血壓測血糖、主動檢測和首次測血壓等方式發現高血壓和糖尿病患者。
2.高血壓糖尿病患者登記將對檢出的高血壓糖尿病患者進行登記建檔，規範管理。
3.高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按照《高血壓防治基本規範》的要求進行臨床評估，實施分級管理和隨訪，填寫社區高血壓患者管理卡。高血壓患者接受藥物治療和非藥物治療。當患者出現《基層高血壓防治工作規範》規定的情況時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後，再轉回村衛生室繼續治療和隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，為高血壓患者自我管理提供技術支持。
4.糖尿病患者的隨訪管理和轉診。根據患者的臨床情況和綜合治療方案，確定患者需要隨訪和管理的管理類別，對糖尿病患者實施藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，為糖尿病患者提供自我管理支持。了解有關血壓和糖尿病的知識及危險因素，給予健康方式的指導，定期測量血壓和血糖。
第三，促進社區大眾的健康
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛宣傳高血壓和糖尿病的防治知識，倡導健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不健康的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓和糖尿病的發生。
1，在我院和村衛生室設立高血壓、糖尿病防治知識宣傳窗口，每年2月更換內容1次，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站發放給社區群眾。
2、每月在轄區內舉辦壹次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3.在所轄村莊開展免費測血壓、測血糖活動。
四。估價
1，流程評估
高血壓和糖尿病的動態管理，高血壓和糖尿病的隨訪管理，雙向轉診的實施，35歲患者的首次血壓測量，患者的滿意度等。
2.效果評估
高血壓和糖尿病防治知識知曉率、高血壓和糖尿病相關危險行為改變率、高血壓和糖尿病血壓血糖控制率、規範藥物治療率。我院負責對轄區內的村衛生室進行督導評估，評估意見及時反饋給被檢查單位，以便及時改進工作。
羅家窪衛生院
Xx，xx，XX，XX
慢性病管理工作方案6為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理體系，落實城鄉居民慢性病幹預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效防控高血壓、糖尿病等慢性病，落實國家基本公共衛生服務標準和上級要求，結合我鎮實際，特制定本方案:
壹、居民健康檔案管理
1，查出轄區內總戶數和人口數。
2.為本轄區居民建立健康檔案。以20XX年30%的備案率為基礎，要求今年完成80%，力爭達到100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕婦、高血壓、二型糖尿病、重性精神疾病和65歲以上老年人的情況，並實施分類指導和管理。
4、按照標準化管理的要求，妥善記錄、整理、保存、上報和更新各種數據。
二、65歲以上老年人的健康管理
1，摸清轄區內65歲以上老人的底數，各衛生院要登記、記錄、保管底數，報衛生院匯總。
2、對65歲以上的老年人每年進行壹次健康檢查，並做好記錄。
3、對65歲以上老年人每年進行壹次免費血糖檢測，並做好記錄。
4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求村建檔率達到95%以上，力爭100%，並實現規範化管理。
三、高血壓患者健康管理(* * *共青團工作計劃)
1.建立35歲以上人群血壓測量制度，及時篩查發現高血壓患者，要求35歲以上人群血壓測量比例達到95%以上。
2.建立35歲以上高血壓患者名冊，實行分級管理。要求各村備案率達到95%以上，力爭達到100%。
3.35歲以上的高血壓患者應每年進行壹次健康檢查和免費血糖檢測。
4、對明確診斷的高血壓患者每三個月隨訪壹次，特殊患者根據病情及時隨訪，隨訪記錄和文件內容及時更新，不得遺漏項目。
5.認真學習服務規範，掌握慢性病患者健康指導、行為幹預等健康知識，為患者提供合理的幹預指導。
6、按照標準化管理的要求，妥善記錄、整理、保存、上報和更新各種數據。
四、二型糖尿病患者的健康管理
1，摸清掌握轄區二型糖尿病患者基數。
2、建立二型糖尿病患者名冊，實行分類管理，並上報、匯總，要求落實到村建檔率應達到95%以上，力爭100%。
3.二型糖尿病病患者每年都會接受健康檢查和免費血糖測試。