老年人健康體檢表
名稱:編號□□□□-□□□□□□□
體檢日期
年月日
負責任的醫生
內部容量
檢查項目
疾病
形狀
1無癥狀2頭痛3頭暈4心慌5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多喝。
11多尿12體重減輕13疲勞14關節腫痛15視物模糊16手腳麻木17尿急18尿痛。
19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22頭暈23耳鳴24乳房疼痛25其他
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壹個
種類
形狀
情況
體溫
℃
脈搏率
次數/分鐘
呼吸率
次數/分鐘
血壓
左側
/毫米汞柱
正面
/毫米汞柱
高度
厘米
體重
公斤
腰圍
厘米
身體質量指數(身體質量指數)
千克/平方米
老年人健康狀況自我評估*
1滿意2基本滿意3不清楚4不滿意5不滿意
□
老年人自我照顧能力的自我評估*
1生活能自理(0 ~ 3分)2輕度依賴(4 ~ 8分)
3中度依賴(9 ~ 18) 4生活不能自理(≥19)
□
老年人
認知功能*
1粗篩底片
2 .粗篩陽性，簡單精神狀態檢查，總分
□
老年人
情緒狀態*
1粗篩底片
2 .粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分。
□
生長
活著的
平方
風格
體育運動
鍛煉頻率
1每天2每周壹次以上3偶爾4不運動。
□
每次練習的時間
分鐘
堅持鍛煉時間
年
鍛煉模式
飲食習慣
1素食平衡2素食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸煙情況
吸煙狀況
1從不吸煙2戒煙3吸煙
□
每日吸煙量
平均分支
開始吸煙的年齡
年
戒煙年齡
年
飲酒情況
飲酒頻率
1從不2偶爾3經常4每天
□
每日飲酒量
平均兩個
是否要戒酒
1不戒酒2戒酒，戒酒年齡:歲。
□
開始飲酒年齡
年
在過去的壹年裏妳喝醉過嗎？
1是2否
□
飲酒類型
1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他
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職業危害因素暴露史
1否2是(多年工作經驗)
毒物種類，防塵措施，1，2號，是
沒有放射性物質1的防護措施。
物理因素保護措施1不可用。
沒有化學物質1的防護措施。
其他保護措施1不可用。
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□
□
□
□
骯臟的
用具
成功
能
口腔
嘴唇1紅潤2蒼白3發紺4皸裂5皰疹
牙列1正常2缺牙3齲齒4義齒(假牙)
咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生
□
□
□
視覺能力
左眼和右眼(矯正視力:左眼和右眼)
傾聽能力
1聽清2聽不清或聽不清。
□
運動機能
1可以成功完成，2不能獨立完成任何壹個動作。
□
支票
身體
眼底*
1正常2異常
□
皮膚皮膚
1正常2潮紅3蒼白4發紺5黃染6色素沈著7其他
□
墨工
1正常2黃色3擁堵4其他
□
淋巴結
1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他
□
肺
桶箱:1否2是
□
呼吸聲:1正常2不正常
□
羅印:1無2幹羅印3濕羅印4其他
□
心
心率次數/分鐘心率:1，偶2，偶3，絕對偶。
噪音:1否2是
□
□
腹部
溫柔:1，2號，是
包裝:1無2有
肝腫大:1，2號，有。
脾臟增大:1無2。
手機濁音:1無2有
□
□
□
□
□
下肢水腫
1無2單邊3雙邊不對稱4雙邊對稱
□
足背動脈脈搏
1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側微弱或消失4觸及右側微弱或消失。
□
肛門指診*
1小於異常2壓痛3腫塊4前列腺異常5其他
□
乳腺*
1未發現異常；2乳房切除術3泌乳異常4乳房腫塊5其他。
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婦科*
孔
1未發現異常。
□
陰道
1未發現異常。
□
頸部
1未發現異常。
□
子宮體
1未發現異常。
□
附件
1未發現異常。
□
其他*
補充
幫助
檢查
支票
血常規*
血紅蛋白_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _克/升白細胞_ _ _ _×109/升血小板_ _×109/升
其他_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
尿常規*
尿蛋白_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
其他_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
空腹血糖*
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _毫摩爾/升或_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _毫克/分升
心電圖*
1正常2異常
□
尿微量白蛋白*
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _毫克/分升
大便潛血*
1負2正
□
糖化血紅蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1負2正
□
肝功能*
血清丙氨酸轉氨酶U/L
白蛋白克/升總膽紅素微摩爾/升
結合膽紅素μmol/L
腎功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L
血脂*
總膽固醇毫摩爾/升甘油三酯毫摩爾/升
血清低密度脂蛋白膽固醇毫摩爾/升
血清高密度脂蛋白膽固醇毫摩爾/升
胸部x光片*
1正常2異常
□
b潮*
1正常2異常
□
宮頸塗片*
1正常2異常
□
其他*
中醫體質辨識*
平和品質
1就是2，基本上。
□
氣虛
1是2，趨勢是
□
陽虛
1是2，趨勢是
□
陰虛
1是2，趨勢是
□
痰濕
1是2，趨勢是
□
濕熱體質
1是2，趨勢是
□
血瘀
1是2，趨勢是
□
氣滯
1是2，趨勢是
□
特殊品質
1是2，趨勢是
□
存在的主要健康問題
腦血管疾病
1未發現2缺血性腦卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發作。
6其他
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腎臟疾病
②糖尿病腎病③腎功能衰竭④急性腎炎⑤慢性腎炎見於1。
6其他
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心臟病
1未發現心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建和充血性心力衰竭。
6心前區疼痛7其他
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血管病
1未發現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他。
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眼疾
1未發現視網膜出血或滲出、視乳頭水腫和白內障。
5其他
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神經系統疾病
1未找到2號。
□
其他系統疾病
1未找到2號。
□
住院情況
住院史
入院/出院日期
原始原因
醫療機構名稱
病歷號
/
/
嘉庭
病床歷史
路基建造/拆除日期
原始原因
醫療機構名稱
病歷號
/
/
主要藥物
情況
藥品名稱
使用
劑量
服藥時間
用藥依從性
1規則2間歇性3無藥物治療
1
2
三
四
五
六
非免疫
規劃疫苗接種史
名字
接種日期
接種機構
1
2
三
健康
評價
1體檢正常□
2有異常。
異常1
例外2
異常3
例外4
健康的
健康的
指向
向導
1納入慢性病患者健康管理
2建議審查
3推薦推薦
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風險因素控制:□/□/□/□/□
1戒煙2健康飲酒3節食4運動
5減肥(目標)
6建議接種疫苗
7其他