壞死性筋膜炎簡介
2英文參考文獻壞死性筋膜炎
3總結壞死性筋膜炎是皮膚損傷或手術後皮膚、筋膜感染，導致皮下血管血栓形成，皮膚、筋膜壞死。
壞死性筋膜炎是壹種廣泛而迅速的軟組織感染，以皮下組織和筋膜壞死為特征，常伴有全身中毒性休克。早在1871，美國外科醫生Josepoh Jones就把這種病稱為“醫院壞疽”。1909費登描述了這種病，稱之為“急性感染性壞疽”；麥卡弗蒂等人後來把這種病稱為“化膿性筋膜炎”；1924年，Meleney將該病命名為“溶血性鏈球菌壞疽”；1952 Wilson建議將皮下組織淺、深靜脈進行性壞疽統稱為急性壞死性筋膜炎。
壞死性筋膜炎是壹種罕見的嚴重軟組織感染。與鏈球菌壞死不同，它是許多細菌的混合感染，主要是需氧細菌，如化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌。壞死性筋膜炎感染只損傷皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織，這是其重要特征。
過去由於厭氧菌培養技術落後，常常找不到厭氧菌，但近年來證實類桿菌、消化鏈球菌、球菌等厭氧菌常為壞死性筋膜炎的致病菌之壹，但很少被單純厭氧菌感染。壞死性筋膜炎根據病情可分為兩種:壹種是致病菌通過外傷或原發竈擴散，使病情突然加重，軟組織迅速壞死。另壹種疾病發展緩慢，主要是蜂窩組織炎。皮膚多處潰瘍，膿稀臭，像洗盤子。潰瘍周圍皮膚廣泛隱身，發音扭曲，局部感覺麻木或疼痛。這些特征並不是常見的蜂窩組織炎。患者常出現明顯的毒血癥、寒戰、高熱、低血壓。當皮下組織大面積壞死時，就會發生低鈣血癥。細菌學檢查對診斷有重要意義，尤其是傷口膿液的塗片檢查。
壞死性筋膜炎治療的關鍵是早期徹底的擴張手術，充分切開潛伏的皮膚邊緣，清除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪組織或淺筋膜，但通常可以保留皮膚。打開傷口，用3%雙氧水或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗，用紗布松散包紮，或插入數根聚乙烯導管進行術後灌洗。Baxter建議用含新黴素100mg/L和多粘菌素B100mg/L的生理鹽水沖洗，也有人建議用羧芐青黴素或0.5%甲硝唑溶液沖洗。術後換藥加速壞死組織脫落，發現壞死組織需要再次擴張。在換藥期間應重復進行細菌培養，以在早期發現繼發細菌，如銅綠假單胞菌、粘質沙雷氏菌或念珠菌。
壞死性筋膜炎具有嚴重的全身中毒癥狀和許多危險的並發癥，如彌散性血管內凝血、中毒性休克和多器官功能衰竭，是死亡的主要原因。
預防壞死性筋膜炎，需要提高機體免疫力，積極治療原發全身性疾病和局部皮膚損傷。長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑應註意加強全身營養，防止外傷。皮膚受傷時，要及時清除汙染物，消毒傷口；如果身體不適，應積極尋求醫生的幫助。
4疾病名稱壞死性筋膜炎
5英文名壞死性筋膜炎
6壞死性筋膜炎，化膿性筋膜炎的別稱；急性感染性壞疽；溶血性鏈球菌壞疽；壞疽住院；皮下組織淺靜脈和深靜脈進行性壞疽
7分類-皮膚病學>球形皮膚病
7.1 ICDNo。L02.8
8分類2普通外科>外科感染>皮膚軟組織化膿性感染
8.1 ICD號碼M72.5
9壞死性筋膜炎的病因過去認為壞死性筋膜炎只是溶血性鏈球菌引起的溶血性鏈球菌壞疽，但最近發現病竈內培養出多種劇毒細菌，包括B-溶血性鏈球菌、葡萄球菌、腸桿菌、厭氧菌等。
壞死性筋膜炎常為多種細菌混合感染，包括革蘭氏陽性溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌。隨著厭氧培養技術的發展，證明厭氧菌是壹種重要的病原體，壞死性筋膜炎往往是需氧菌和厭氧菌協同作用的結果。
壞死性筋膜炎常伴有全身及局部組織的免疫功能損害，如擦傷、挫傷、蟲咬、腔臟器手術、肛周膿腫引流、拔牙、腹腔鏡手術等輕微皮膚損傷後，甚至註射後(多為註射藥物後)。長期使用皮質類固醇和免疫抑制劑的人易患此病。部分壞死性筋膜炎患者合並糖尿病、動脈粥樣硬化性心血管疾病、肥胖、營養不良、腎病、休克、轉移性腫瘤、多發性骨髓瘤等疾病。
10發病機制多種細菌侵入皮下組織和筋膜。需氧菌首先消耗感染組織中的氧氣，降低組織的氧化還原電位差(Eh)。同時，細菌產生的酶分解組織中的H2O2，從而創造壹個少氧的環境，有利於厭氧菌的滋生和繁殖。
細菌感染沿筋膜組織迅速廣泛擴散，引起感染組織的廣泛炎癥、充血和水腫，繼而發生皮膚和皮下血管網的炎性栓塞，組織營養不良，導致皮膚缺血性隧道樣壞死，甚至環狀壞死。鏡檢可見血管壁有明顯炎癥表現，真皮深層及筋膜有中性粒細胞浸潤，患側筋膜內血管有纖維栓塞，動靜脈壁有纖維素壞死。革蘭氏染色可在受損的筋膜和真皮內找到致病菌，無肌肉損傷。
壞死性筋膜炎的臨床表現11壞死性筋膜炎主要發生在皮膚外傷或手術後，如皮膚擦傷、手術切口、褥瘡、肛周瘺或糖尿病足潰瘍等。不同的病原體感染會有不同的臨床表現。可表現為急性壞死過程或慢性頑固性潛伏疾病。且多見於糖尿病、心血管疾病、腎病患者。
壞死性筋膜炎可累及全身各部位，發病部位多在四肢，尤其是下肢。其次是腹壁、會陰、背部、臀部、頸部。患者局部癥狀尚輕，全身呈現重度中毒癥狀，這是壞死性筋膜炎的特征。
11.1局部癥狀較急性，早期局部體征常較隱匿，不引起患者註意，可在24小時內擴散至整個肢體。
(1)片狀紅腫疼痛:前期皮膚紅腫，有紫色片狀，界限不清，疼痛。此時皮下組織已經壞死，很少有淋巴管炎和淋巴結炎，因為淋巴通路已經被迅速破壞。感染會在24小時內擴散到整個肢體。
個別病例可能起病緩慢，早期處於潛伏狀態。受累皮膚呈紅色或白色，水腫，壓痛明顯，病竈邊界不清，彌漫性蜂窩組織炎。
(2)疼痛緩解，患部麻木:由於炎癥物質和病菌的入侵，早期感染部位出現劇烈疼痛。當病竈內的感覺神經被破壞時，劇烈的疼痛可被麻木或麻痹所代替，這是本病的特征之壹。
(3)血性水皰:由於營養血管的破壞和血管栓塞，皮膚逐漸紫黑色，出現含有血性液體的水皰或大皰。
(4)奇數血性滲出物:皮下脂肪和筋膜水腫，滲出物粘稠，混濁，發黑，最後液化壞死。滲出物是帶異味的血性漿液。壞死擴散較廣，有時會產生皮下氣體，檢查即可發現(圖1)。
11.2全身中毒癥狀在發病初期，局部感染癥狀仍較輕，即患者出現寒戰、高熱、厭食、脫水、意識障礙、低血壓、貧血、黃疸等全身中毒的嚴重癥狀。如不及時治療，可發生彌散性血管內凝血和中毒性休克。
11.3溶血性鏈球菌壞疽是由溶血性鏈球菌引起的壹種嚴重的急性化膿性疾病，有人認為是壞疽性丹毒。外傷或擦傷後不久，爆發性出現邊界清楚的痛性紅腫，很快出現局部紅、腫、痛、大皰或血皰，有燒灼感，部分合並成片，水皰易破。破後剝去壞死表皮，露出鮮紅色膿腫面，部分深度壞死形成壞疽、潰瘍。多見於四肢，但也可在身體其他部位出現轉移性病變，常伴有高熱、衰竭等全身癥狀。如果不及時治療，可能會死於敗血癥或休克。
11.4梭菌厭氧蜂窩織炎是由梭菌引起的壹種嚴重的皮膚組織壞死，有廣泛的氣體形成，常發生在不潔或不完全的創傷清創中，特別是在肛門、腹壁、臀部、下肢等易被汙染的部位。其臨床表現類似於壞死性筋膜炎，表現為皮膚上突然出現紅、腫、痛等癥狀。很快發展成黑色斑塊，中心為黑色，逐漸轉為壞疽，伴有發熱和寒戰。但也有壹些缺氧性壞疽的現象，其分泌物黑臭，常含脂肪滴，皮損周圍有明顯的扭曲。x線檢查顯示軟組織內有大量氣體和混合厭氧菌。
11.5非梭菌厭氧性蜂窩織炎非梭菌厭氧性蜂窩織炎的癥狀與梭菌厭氧性蜂窩織炎相似，基本都是壞死性筋膜炎，但主要是混合厭氧菌群感染。
11.6 Fournier壞疽Fournier壞疽是壹種發生於男性、陰囊、會陰、腹壁的嚴重壞疽。可能由腸桿菌、革蘭氏陽性菌或厭氧菌感染引起。多見於糖尿病、局部外傷、嵌頓性包莖、尿瘺或生殖器手術患者。其皮膚壞死是由肛周筋膜炎引起，影響皮膚的血液供應。臨床表現為急性起病，局部皮膚突然紅腫，多發展為中央暗紅斑和潰瘍。潰瘍邊緣蠕動，表面有漿液性滲出，壓痛劇烈，經常發熱。病竈內可檢出大量革蘭氏陽性菌、腸桿菌和厭氧菌。
11.7合作性壞死性蜂窩組織炎合作性壞死性蜂窩組織炎是壞死性筋膜炎的壹種變異，表現為全身中毒和菌血癥。多發生於糖尿病、肥胖、老年及心腎疾病患者，病變常發生於下肢及肛門周圍，常導致死亡。
壞死性筋膜炎並發癥1。貧血。
2.彌漫性血管內凝血。
3.中毒性休克。
4.多器官衰竭。
13實驗室檢查13.1血常規(1)紅細胞計數和血紅蛋白測定:60% ~ 90%的患者由於細菌溶血毒素等毒素抑制骨髓造血功能，紅細胞和血紅蛋白有輕至中度減少。
(2)白細胞計數:白血病樣反應，白細胞升高，多在(20 ~ 30) × 109/L之間，細胞核左移，有毒性顆粒。
13.2血清電解質可出現低鈣血癥。
13.3尿檢(1)尿量和尿比重:供液充足時出現少尿或無尿，尿比重平衡，有助於判斷腎功能的早期損害。
(2)尿蛋白定性分析:尿蛋白陽性說明腎小球和腎小管受損。
13.4血液細菌學檢查(1)塗片鏡檢:取病竈邊緣的分泌物、水皰液進行塗片檢查。
(2)細菌培養:分泌物和皰液分別用需氧菌和厭氧菌培養，未發現有助於本病診斷的梭菌。
13.5血清抗體血中有鏈球菌誘導的抗體(鏈球菌釋放的透明質酸酶和脫氧核糖核酸酶B可誘導高滴度的抗體)，有助於診斷。
13.6血清電解質可能有低鈣血癥。
13.7血清膽紅素升高提示紅細胞溶血。
14輔助檢查14.1影像學檢查(1)X線片:皮下組織有氣體。
(2)CT:顯示組織內的小氣泡。
14.2活檢也有助於壞死性筋膜炎的診斷。
壞死性筋膜炎的診斷15壞死性筋膜炎的主要特征是局部體征與全身癥狀的嚴重程度不相稱。
費希爾提出了六個診斷標準，具有壹定的參考價值:
1.皮膚下的淺筋膜廣泛壞死，具有廣泛的地下通道，並擴散到周圍組織。
2.中度至重度全身中毒癥狀，伴有精神變化。
3.沒有肌肉參與。
4.傷口和血培養均未發現梭菌。
5.沒有明顯的血管阻塞。
6.清創及病理檢查:發現廣泛白細胞浸潤，筋膜及鄰近組織局竈性壞死，微血管栓塞。
細菌學檢查對壞死性筋膜炎的診斷具有重要意義。最好從進行性病變邊緣和皰液取培養物做塗片檢查，分別進行需氧和厭氧培養。確定血液中是否有鏈球菌誘導的抗體有助於診斷(鏈球菌釋放的透明質酸酶和脫氧核糖核酸酶B能產生高滴度的抗體)。
16鑒別診斷16.1丹毒丹毒為局部片狀紅斑，無水腫，邊界清楚，常有淋巴結和淋巴管炎。有發熱，但壹般癥狀相對較輕，無壞死性筋膜炎的特征性表現。
16.2壞死鏈球菌壞死鏈球菌由β溶血性鏈球菌感染。主要是皮膚壞死，不累及筋膜。早期局部皮膚紅腫，後轉為暗紅色，出現水皰，內含血性漿液和細菌。皮膚壞死後，幹燥結痂，類似燒傷焦痂。
16.3協同細菌性壞死主要是皮膚壞死，很少累及筋膜。病原體包括非溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、專性厭氧菌、變形桿菌和腸桿菌。患者全身中毒癥狀較輕，但傷口疼痛劇烈。炎癥區中心為紫紅色硬結，周圍發紅。中心區壞死後形成潰瘍，皮膚邊緣蠕動，周圍散在小潰瘍。
16.4肌壞死梭狀芽孢桿菌肌壞死梭狀芽孢桿菌是壹種專性厭氧菌感染，常發生於戰傷、外傷、傷口汙染等條件下。早期局部皮膚光亮、緊張、扭曲，病變可累及深層肌肉。分泌物塗片可檢出革蘭氏陽性桿菌。肌肉汙穢壞死，可出現肌紅蛋白尿，X線片可發現肌肉間遊離氣體。
16.5非產氣莢膜梭狀芽孢桿菌肌壞死癥很少見，因為它是由厭氧鏈球菌或各種厭氧菌引起的。誘因類似氣性壞疽，但病情較輕，傷口有漿液性膿液，炎癥組織內氣體有限。
壞死性筋膜炎的治療17壞死性筋膜炎是外科危重急癥，發展迅速。壹旦確診，應立即進行廣泛切開引流。文獻報道，切開引流的早晚與死亡率有直接關系。壞死性筋膜炎沿筋膜蔓延，有時筋膜已壞死，但皮膚正常，所以切開清創不應以受累皮膚為邊緣，而應以切開至正常筋膜為基礎。如果受影響的面積太大，應多切口。用雙氧水反復沖洗切口，消除厭氧菌的生長環境。盡快全身應用大劑量抗生素，首先給予大劑量青黴素註射液或頭孢類抗生素。全身癥狀嚴重的患者可同時使用糖皮質激素治療。加強支持療法和對癥治療。
壞死性筋膜炎的治療原則是:早期診斷、早期清創、應用大量有效抗生素和全身支持。
17.1抗生素壞死性筋膜炎是多種細菌(各種需氧菌和厭氧菌)混合感染。全身中毒癥狀出現早，病情重，應聯合使用抗生素。甲硝唑對脆弱類桿菌高效，克林黴素能控制脆弱類桿菌。氨基糖苷類(慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星等。)可以控制腸桿菌；氨芐青黴素對腸球菌和厭氧消化性鏈球菌敏感。頭孢噻肟和頭孢曲松等頭孢菌素具有廣譜抗菌性，對需氧菌和厭氧菌均有效。
17.2壞死性筋膜炎清創引流病變組織周圍血管血栓範圍廣，藥物往往難以到達。因此，當積極大劑量抗生素1 ~ 3天無明顯效果時，應立即手術。
徹底清創和充分引流是治療成功的關鍵。壞死的筋膜和皮下組織應徹底清除，直至不能用手指分離。常用方法:
(1)在感染部位切下健康皮膚備用:去除壞死組織，清潔創面；進行了遊離植皮來覆蓋傷口。這種方法可以防止大量血清從傷口滲出，有助於維持術後體液和電解質的平衡。
(2)在健康皮膚上做多個垂直切口:去除壞死筋膜和脂肪組織，用3%雙氧水、甲硝唑溶液，或0.5% ~ 1.5%高錳酸鉀溶液沖洗傷口，營造不利於厭氧菌生長的環境；然後用浸有抗生素藥液(甲硝唑、慶大黴素等)的紗布濕敷。)，並每4 ~ 6小時換藥1次。換藥時要探查皮膚、皮下組織、深筋膜是否分離，以決定是否需要進壹步擴大引流。
(3)選擇性植皮:當皮膚缺損較大且難以自愈時，應在炎癥消退後的適當時機進行植皮。
術中要註意健康筋膜的保護，損傷後容易引起感染和擴散。甲硝唑局部濕敷可延緩皮膚生長，故不宜長期應用。
17.3支持治療積極糾正水電解質紊亂。貧血和低蛋白血癥可輸註新血、白蛋白或血漿；可以采用鼻飼或靜脈高營養和元素飲食，保證攝入足夠的熱量。
17.4高壓氧治療近年來，外科感染中厭氧菌混合感染日益增多，高壓氧對專性厭氧菌有效。有人用高壓氧治療這種疾病，取得了很好的效果。例如，Riseman在29例患者的對比治療中顯示，17例患者接受高壓氧治療(2.5ATM，90min，平均7.4次治療)，平均1.2次清創，死亡率23%；未接受高壓氧治療的12例患者，平均清創手術次數為3.3次，死亡率為66%。經統計學檢驗，兩組有顯著性差異。Knity用高壓氧治療了11例患者，其中8例療效優於前幾例。需要註意的是，雖然高壓氧治療可以降低壞死性筋膜炎患者的死亡率，減少額外清創的需要，但永遠不能替代手術清創和抗生素治療。
體表面積計算器身體質量指數指數計算和評估女性安全期計算器預產期計算器孕期正常體重增加用藥安全分類(FDA)五行八字成人血壓評估體溫水平評估糖尿病飲食建議臨床生化常用單位換算基礎代謝率計算鈉補充計算器鐵補充計算器處方常用拉丁縮寫快速檢查藥代動力學常用符號快速檢查有效血漿滲透壓計算器酒精攝入量計算器
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17.5並發癥觀察壞死性筋膜炎治療過程中，應密切觀察患者的血壓、脈搏、尿量，並做紅細胞壓積、電解質、凝血機制、血氣分析，及時治療心腎功能衰竭，預防彌散性血管內凝血和休克的發生。
18預後壞死性筋膜炎全身中毒癥狀嚴重，並發癥多而兇險，如彌散性血管內凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等，是死亡的主要原因。
壞死性筋膜炎的預防19要提高機體免疫力，積極治療原發全身性疾病和局部皮膚損傷。長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑應註意加強全身營養，防止外傷。皮膚受傷時，要及時清除汙染物，消毒傷口；如果身體不適，應積極尋求醫生的幫助。
相關藥物:氧氣、核糖核酸、甲硝唑、克林黴素、慶大黴素、妥布黴素、青黴素、頭孢噻肟、高錳酸鉀。
21相關檢查紅細胞計數、血紅蛋白、白細胞計數、尿比重、透明質酸、紅細胞壓積。
治療壞死性筋膜炎的穴位命門