醫療財政政策論文(2)
醫療衛生保障的公共財政投入:成效與政策路徑
摘要:目前，基本醫療是改善民生的領域之壹。基本醫療衛生服務的經濟社會性質決定了對其保障的投入是民生財政的重要組成部分。在政府財力和投資規模的現實約束下，公共財政投資的有效性應該成為關註的焦點。公共財政作為醫療衛生資源配置的主要機制，必須調整投入結構，實施有效的政策措施，從供需兩方面保證醫療衛生資源配置的公平和效率。
關鍵詞:醫療衛生保障；公共* * *財政投入；有效性；政策路徑
中國圖書館分類號:FS10文獻識別碼:a文號:1000-176 x(2010)01-0089-05。
首先，提出的問題
醫療衛生服務可分為兩個方面:壹是公共衛生服務，如免疫預防、傳染病預防等；另壹種是壹般醫療服務，即個體疾病的診斷和治療。現代社會，沒有壹個政府完全允許市場力量解決醫療衛生服務問題，而是全部通過公共財政介入籌資和保障領域。主要原因是公共衛生服務具有明顯的外部效應，具有規模報酬遞增和公共物品的特征；但是，普通醫療服務具有不確定性、信息不對稱、道德風險、逆向選擇和可能誘導消費的特點，導致？市場失靈？和次優供應水平。更重要的是，人們普遍將接受必要的醫療衛生服務視為人的壹項基本權利，符合基本社會價值的要求。這個觀點得到了大多數國家公共支出的支持？保健系統的擴大和個人以低成本獲得醫療服務的普及？可以證明。
雖然政府幹預可以在壹定程度上糾正？市場失靈？但是，促進社會福利，也會有幹預嗎？失敗？。中國轉軌過程中政府是如何幹預醫療衛生市場的？缺席？這是導致醫療衛生體制改革不成功的重要因素之壹。因此，為了實現黨的？十七大？提出？有治這種病的醫生嗎？實現民生目標，必須合理定位並有效發揮政府承擔全民醫療保障責任的主導作用。
政府對醫療衛生領域的幹預主要通過政府衛生支出(即政府用於開展醫療衛生活動的全部公共資源)來實現，相應地，醫療衛生保障轉化為公共財政投入。政府應以何種方式承擔醫療衛生領域的責任？到什麽程度？導致國內存在這個問題？政府主導派？然後呢。市場競爭對手？觀點不同。妳在線嗎？政府主導派？政府似乎應該對醫療服務提供系統進行更多的投資，控制醫療服務提供系統，並承擔醫務部門的投資和醫務人員的工資，以促使他們免費或減收費用為公眾提供基本的醫療衛生服務，從而減輕公眾的醫療負擔。妳在線嗎？市場競爭對手？好像是。政府應投資於社會醫療保險制度，通過向低收入階層提供補貼來組織社會醫療保險制度的建設，並促進醫療服務提供系統的競爭以提高效率。上述觀點的偏頗之處在於，它註重從籌資的角度分析公共財政投資的規模和投向，而忽略了投資的績效研究。從我國政府衛生支出規模來看，隨著社會經濟的協調發展和政府職能的轉變，政府對衛生的投入不斷增加，政府衛生投入占社會衛生籌資總額的比重開始上升。自20世紀90年代末以來，壹些關鍵指標已經接近韓國，領先於印度，這說明在壹致比較下，政府衛生支出具有壹定規模。根據衛生部衛生經濟研究所發布的《2006年中國衛生總費用研究報告》，從65438年到2005年，衛生總費用年均增長率為11.47%，略快於GDP增長率。2008年1 ~ 11期間，全國財政收入5806825438+0億元，同比增長20.5%。全國財政支出45825.34億元，增長23.6%；醫療衛生支出1，948438+0億元，增長37.3%。
然而，在政府衛生支出規模不斷擴大的同時，我國醫療衛生保障並未有效形成公平高效的機制。20世紀90年代以來，醫療衛生資源的利用效率和公平性呈下降趨勢，主要體現在醫療費用超常規快速增長、醫療費用負擔不公平、低收入人群醫療可及性下降、醫療服務水平提升有限、大多數居民對醫療問題的負面預期、醫療衛生資源供給不能有效滿足個體對醫療衛生的需求等方面。可見，為了實現？建立全民醫療保障體系，確保人人享有基本醫療保障？目標是在政府醫療衛生投入增加的同時，公共政策的導向要從？擴大投資？轉？有效投資？更加註重公共財政投入的有效性及其政策效果，提高政府醫療衛生資金的目標效率。
二、醫療衛生公共財政投入有效性的判定
在醫療衛生的供需鏈中，公共財政投入會對供需產生直接影響(如圖1)。壹方面，公共財政投入轉化為公共衛生資源，形成醫療衛生商品和服務的供給；另壹方面形成對個人的直接補貼和對醫保機構的補貼，進而影響醫療衛生需求的選擇。因為個人對醫療衛生的需求是壹種衍生需求，獲得醫療衛生服務是滿足健康需求的根本途徑。因此，衡量供求有效性的邏輯尺度是，通過公共財政投入形成的醫療衛生供給能夠滿足居民對有效醫療衛生服務的需求，實現預期的健康改善目標。
從供給角度看，公共財政投入的有效性是醫療衛生資源配置中效率與公平的統壹，應包括四個基本維度:(1)從經濟學角度看，確保具有公共物品性質和外部效應的醫療衛生服務的有效提供，避免社會福利的凈損失。(2)醫療衛生資源在既定預算下的合理配置，使醫療衛生支出的邊際產出最大化。也就是說，同質的醫療衛生服務或商品要以盡可能少的成本獲得，或者單位支出能形成最大數量的醫療衛生服務。(3)醫療資源的協調配置。表現在不同地區、不同層次、不同醫療衛生項目上，盡量減少投資方向上的資源配置錯位，避免資源的閑置和浪費。(4)醫療衛生服務供給的效率和質量能夠形成有效的醫療衛生需求。
我國公共* *財政醫療衛生投入對提高居民健康水平效果不明顯，主要表現在醫療衛生資源主要投向城市大中型醫院，基層衛生機構資金短缺，防止資源和醫療資源失衡。在投入的項目中，更多的是固定資產的投入，忽視了衛生人員素質和醫療衛生服務質量的提高。根據《衛生總費用研究報告》分析，從1990到2005年，城市醫院在衛生總費用中的比重基本保持上升趨勢，從32.76%上升到50.09%；縣醫院和鄉鎮衛生院在衛生支出中的比重明顯下降，尤其是鄉鎮衛生院的比重從10.62%逐年下降到6.26%。這樣的資源配置造成了城鄉之間、地區之間、防治之間的不平衡，以及不同社會群體利益的巨大差異。因為對醫院(尤其是高水平醫院)利用高的人群主要是生活在城市的高收入居民，農村或低收入人群受到各種條件的限制，無法充分利用這部分資源。從這個意義上說，醫療衛生投入的整體效果並不好，對大多數人健康的影響相對較小。
在公共財政醫療衛生投資預算既定的條件下，投資的有效性還取決於公共醫療衛生部門服務供給的效率和質量。高效優質的醫療衛生服務是投資和實現健康改善目標的傳導和轉化機制。如果醫療衛生機構管理效率低，或者醫療衛生機構
居民對醫療衛生服務的可及性、可獲得性和滿意度將會下降。從我國農村醫療衛生保障的現實來看，雖然我國大部分省市已基本實現了鄉鎮有衛生院，但由於醫療設備簡陋、醫務人員素質不高，農民很難通過政府提供的醫療衛生服務增加健康資本存量。此外，服務質量差還會導致醫療的繞道行為(患者選擇費用較高，如距離較遠、價格較高的醫療機構進行治療)，進壹步降低了公共醫療設施和資源的利用率。從需求側看，公共財政醫療衛生投入對需求的有效影響是:通過降低居民需求的機會成本，提高居民購買醫療衛生服務的能力，最大限度地提高與需求相耦合的服務質量。據此設計了公共* *財政投入機制。
1合理確定政府和個人承擔費用的比例。
醫療衛生費用是居民醫療衛生需求的決定性因素，尤其是對低收入群體而言。從世界各國的情況來看，居民的醫療衛生需求水平與個人承擔的醫療衛生費用水平成反比。私人醫療比例越高，政府支出對個人需求的影響越小。如果政府支出不能減輕個人醫療衛生需求的負擔，那麽政府投資就不能引導有效需求。在世界範圍內，雖然低收入國家個人承擔的醫療衛生費用很高，但居民對醫療衛生的需求遠低於高收入國家的居民，因為後者可以免費或以較低的價格獲得公共醫療衛生部門提供的服務。在中國衛生總費用的構成中，政府預算衛生支出從1990的25.1%下降到2007年的20.3%，而個人現金衛生支出從1990的35.7%上升到2007年的45.2%。因此，雖然居民收入水平在不斷提高，但個人對醫療的需求水平在不斷降低，居民對公立醫療機構的規避行為在加劇，這也是我國內需不足的重要原因。
2適度界定醫療衛生保障範圍
醫療衛生保障體系的覆蓋範圍包括基本醫療和公共衛生。不同醫療衛生項目的需求價格彈性與政府投資對個人需求的影響存在正相關關系。因此，政策制定者應根據個人醫療衛生需求彈性有目的地選擇幹預領域。壹般來說，對於基本醫療衛生服務，如重疾或大病，個人對影響這些服務價格和可及性的因素變化不敏感，而預防服務相對於治療服務的價格和可及性具有更高的需求彈性。
從需求增加的角度來看，加大對醫療保健和預防服務的投入是壹個可行的選擇。但出於增加低收入人群需求的公平理念，在政府財力和管理能力有限的條件下，公共財政投入的重點也應放在需求彈性低的項目上，因為低收入人群的醫療衛生支付能力受到收入預算的嚴格限制，往往集中在需求彈性低的項目上。
3 .正確考慮影響醫療衛生需求的因素
個人對醫療保健的需求是由多種因素構成的，其中主要因素包括收入水平、醫療保險制度和就業狀況。此外，醫療衛生機構的特點(醫療衛生可及性、可及性、醫療衛生人員、醫療衛生費用、等待時間等。)也是影響個人醫療衛生需求的重要變量。收入水平高、醫保體系健全、就業形勢好直接決定了醫療衛生需求程度高，獲得醫療衛生資源的可能性和可行性增加。反而會在壹定程度上抑制低收入人群、自費醫療和下崗職工的醫療衛生服務需求。研究表明，城鎮居民家庭收入增加10%會增加其對醫療衛生機構的需求概率，降低自我治療的概率(從41.82%降至36.98%)，其對市級以上醫院的需求也會大幅增加，相對增長率約為15%。農村居民家庭收入增加10%後，患者選擇縣級以上醫療衛生機構的概率分別增加15%和38.11%。通過提高城鎮居民基本醫療保險比例和新農合人員比例，個人對公立醫院的需求會明顯增加，而對民營機構和自我治療的需求會減少。但由於兩種保險在範圍、性質、補償金額等方面仍存在較大差異，新農合對個人醫療衛生需求的增量效應低於城鎮基本醫療保險，前者自療概率降低9.9%，後者降低33.2%。
以上分析表明，公眾* * *財政醫療衛生投入只是影響個人醫療衛生需求的壹個變量。在制定提高政府醫療衛生支出有效性或提供有效醫療衛生服務的政策時，需要綜合考慮其他相關公共* *財政政策，如收入分配政策、社會保障制度、促進就業的財稅政策等，並將其納入政策體系，以有效改善醫療衛生需求，各項政策要協調配合。
第三，公共財政投資結構的調整和政策路徑的選擇
在公共財政投入規模壹定的情況下，解決公共財政投入的有限性與居民醫療衛生需求的無限性之間矛盾的可行途徑是根據實際情況對公共醫療衛生資源進行合理的結構調整，徹底改變重投入、輕產出、重規模、輕績效的公共財政支出模式。這對於迎接新壹輪醫藥衛生體制改革，在當前經濟危機中保障基本民生，提高消費率，促進經濟增長，提高經濟運行的穩定性和可持續性，也具有重要的現實意義。
1完善醫療衛生服務體系
醫療衛生服務體系的建立必須是政府的責任。政府要保留甚至改善壹些布局合理、可及性高、成本低的公立醫療衛生機構，主要解決貧困人口和壹般居民的基本醫療問題。針對我國目前醫療衛生服務體系布局不合理的情況，公共財政投入的政策取向應該是什麽？抓壹點放大？，重點支持城市社區衛生服務中心、衛生服務站、鄉鎮衛生院和中心醫院建設。社區衛生服務機構是城市居民初級衛生預防和醫療的核心，在滿足城市居民基本醫療衛生需求方面發揮著巨大作用。力爭用3-5年時間，基本實現城市社區衛生服務全覆蓋。鄉鎮衛生院的服務主要面向農村，代表著農村的醫療衛生資源，與農民的基本醫療衛生需求密切相關。通過加大對農村地區醫院醫療設備、業務用房等基礎設施的投入，改善農民就醫條件和就醫環境，有效改變鄉鎮衛生院建設負增長的局面，增強農村居民醫療的可及性和可及性。2 .促進地區間基本醫療衛生服務均等化。醫療衛生投資均等化作為人力資本投資的重要組成部分，要求所有社會成員無論其支付能力如何，都有平等的機會、數量和質量獲得和享受基本醫療衛生服務。我國財政體制的變化和地方財政分權政策的實施，對不同地區間基本醫療衛生服務均等化產生了負面影響。地方經濟發展水平差距擴大，導致基本醫療衛生發展差距擴大。因此，有必要改革中央與地方的財政關系，使各級政府的醫療衛生支出責任與其財力相匹配。中央政府的責任是提高基本醫療衛生服務的公平性，通過完善中央和地方的財政轉移支付制度，縮小各地基本醫療衛生服務的差異。地方政府的責任是提高地方基本醫療衛生服務水平，充分利用財政分權的優勢，研究建立適合地方特點的基本醫療衛生服務標準。在轉移支付制度的設計中，要充分利用科學？因子法？提高地區間基本醫療衛生資源配置能力，提高基本醫療衛生事業的社會性、公益性和福利性，應綜合考慮地方稅收能力、醫療衛生資源稀缺程度、提供有效服務的水平、不同收入水平居民的需求和居民整體健康水平的提高。
3 .建立新型農村合作醫療保險的長效籌資機制
政府可以通過兩種方式為居民提供基本醫療保障:壹是向供給方投入資金，加強公立醫療衛生機構建設；另壹種是補貼需求方，通過補貼參保人，建立社會醫療保險制度。近年來，壹些國家(如英國)進行了從投資醫療衛生服務機構到購買醫療衛生服務的改革，旨在將市場競爭機制引入醫療衛生服務提供體系，根據醫療服務的效果提供經濟補償，鼓勵醫療衛生服務機構從以盈利為導向向確保居民健康為導向轉變，更好地尊重需求方選擇醫療衛生服務的權利。同時，在財力有限的情況下，便於用財政投入補貼需求方，照顧特定群體，如貧困人口，從而促進健康公平。根據這壹思路，我國新型農村合作醫療制度是利用中央和地方財政補貼引導居民參保而建立的自願性、非營利性醫療保險。
新型農村合作醫療制度的有效性很大程度上取決於籌資機制的設計。跟隨？政府引導支持，集體扶持，個人投入？籌資原則，各級政府重視並加大對新型農村合作醫療的財政補助比例，這是降低集體和個人籌資成本的重要保證。為了使財政補助科學化、規範化，必須權衡當地農村居民的醫療衛生需求、社會經濟發展水平和個人、集體經濟的承受能力，根據不同地區農村的經濟狀況，采取多種形式的醫療保障。如在貧困農村，以國家和集體投資為主，個人投資為輔，采取半積累半兌現制；在富裕的農村地區，應采用基金制，利用個人積累形成基金，建立穩定的醫療保障資金來源。與籌資機制有關的另壹個問題是盡可能擴大覆蓋面。解決這個問題的可行選擇是什麽？隱性強制？這壹制度的實施可以降低新農合的管理成本，增強基金統籌能力，提高補償水平和農民抵禦大病風險的能力，使參保農民從中獲得最大利益，進而吸引更多農民加入新農合。
4規範公共衛生服務券制度長期以來，我國公共衛生服務壹直由公立衛生機構或國有醫院有償提供。服務對象不僅要向這些機構支付壹定的服務費，而且政府的公共衛生經費也不是直接補貼給人頭，而是以人員經費和工作經費的形式補貼給公共衛生機構。在這種情況下，衛生機構之間沒有競爭意識，居民根本沒有選擇權，這也是造成現狀的原因。看病難、看病貴？原因之壹。公共* * *衛生服務券是政府用於公共* * *衛生服務的資金。代金券？以補貼的形式？頭？，不僅使居民成為公共衛生服務的獨立消費者，使衛生機構成為公共衛生服務的獨立生產者，更重要的是促進衛生機構之間的公平競爭，優勝劣汰，提高醫療市場的服務效率。公共衛生服務券作為壹種財政支出制度，其本質是從公共財政投入轉變為公共衛生服務購買，從供給方轉變為需求方，從？養人？改成？養東西？，合理、高效、公平地配置醫療衛生資源。