什麽是痣？
絨毛基質內微血管消失，使絨毛基質積液，形成大小不壹的氣泡，形似葡萄，故稱葡萄胎。有完全妊娠和部分妊娠，大部分是完全性葡萄胎。臨床診斷葡萄胎是指完全性葡萄胎；伴有胎盤組織和/或胎兒的部分性葡萄胎稱為部分性葡萄胎。在自然流產的組織中，40%的患者有壹定的囊泡樣變性，但未被診斷為葡萄胎。
分類
葡萄胎有兩種類型:①完全性葡萄胎:胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物，宮腔內充滿水泡；②部分性葡萄胎:僅部分胎盤絨毛出現囊狀變性，宮腔內仍有活的或死的胚胎。
病理
宏觀上:大小不壹的葡萄狀水泡，壁薄透明，內含粘稠液體，充滿血液和血塊。因為滋養層產生大量絨毛膜促性腺激素(HCG)，刺激卵巢形成黃體囊腫。囊腫表面光滑，顏色黃，壁薄，多房切面，囊液清澈。
組織學特征:①滋養細胞有不同程度的增殖；②間質水腫；③間質組織中血管消失。
診斷
臨床表現為閉經，大多在閉經兩三個月或幾個月後出現陰道出血。血可多可少，是間歇性的。在大多數情況下，也有可能是子宮比停經月大。當子宮達到妊娠四五個月時，孕婦不僅能感覺到胎動，摸到胎塊，還能聽到胎心。仔細檢查陰道出血，如發現水皰，即可確診。
b超腹部掃描顯示子宮內可能有大小不壹的暗區，是宮腔積血所致。也可以發現胎兒，即除了雪花之外，可能還有胎兒和/或胎盤的圖像。b超是診斷葡萄胎的有力手段，無任何創傷，診斷率高。
hCG的測定:準確的hCG定量檢測是葡萄胎診斷和隨訪的重要檢測手段。HCG在正常妊娠初期較低，但在妊娠8 ~ 10周達到高峰，之後逐漸下降。孕齡後(100天)，hCG顯著下降。在雙胎(多胎)妊娠的情況下，hCG的量也高於單胎妊娠。葡萄胎中的hCG含量比正常高得多，並且持續高。正常非孕婦體內，血清hCG含量小於75 miu/ml，β-HCG小於20 miu/ml。正常孕婦血清峰值中位數在65438+100000 mIU/ml以下，最高值為265438+100000 mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高於200000 mIU/ml。因此，結合臨床表現、b超及單次hCG值高可以確診葡萄胎。如果妊娠14周後hCG值仍然較高，則可以更加明確診斷。
葡萄被排除在外超過8周。經過仔細的刮宮，確認宮腔內沒有殘留的葡萄胎和黃素化囊腫。血清hCG維持在65，438+0，000 miu/ml以上甚至升高，顏色增強後確認惡變。當hCG值低於1000mIU/ml且有黃素化囊腫時，要仔細檢查是否有轉移病竈，也可能是黃素化卵巢囊腫引起的，仍應進行密切隨訪。如果黃體囊腫消退，hCG降低，則按良性葡萄胎繼續隨訪。
近年來，對各種形式的hCG分子結構及其意義的認識取得了很大進展。Cole等人指出，正常妊娠和滋養細胞患者的血液中至少存在7種具有hCG免疫活性的分子。就是①天然hCG；(HCG缺失(β 44-45、β47-48或β48-49的肽鍵缺失)；③酸性hCG；④ β天然遊離β亞基；⑤缺口遊離β亞基；⑥ β核心片段和⑥血清β核心片段-蛋白復合物。已經發現，在患有口腔滋養細胞疾病的患者中，hCG及其相關分子的數量和質量是異常的。Kardana等報道在正常妊娠、葡萄胎和絨毛膜癌中，遊離β亞單位占總β亞單位(hCG+遊離β0)的比例分別為65，438±0.3%，0.2%和25%。不同hCG的臨床應用正在深入研究中。
免疫測定(羊紅細胞凝集抑制試驗等。)正常妊娠晨尿hCG最高濃度壹般在654.38+0.6萬IU/L以下，偶爾可達64萬IU/L，葡萄胎的診斷壹般在50-60萬IU/L之間，並不持續下降。
目前，X線技術很少用於診斷葡萄胎。
處理措施
壹、清宮因為葡萄胎隨時可能大出血。所以確診後要及時取出子宮內容物，壹般采用吸引術。在吸出內容物的過程中，子宮體逐漸萎縮變硬。吸出物雖然含有大量血液，但大部分是宮腔內原有的積血，所以患者的脈搏和血壓壹般不會有太大變化。很多人主張如果子宮超過臍部，就要剖腹取出葡萄胎，在直視下完全取出，可以更好的止血。但實際操作中，即使子宮膨脹到懷孕七八個月，應用吸宮術也能成功取出。如果必須切除子宮，可以在抽吸後立即進行。剖宮產取出葡萄胎可能導致葡萄胎的植入和轉移。如果沒有吸宮器械，葡萄胎可以在擴宮後鉗夾。
第壹次清宮不必追求完美，以免損傷柔軟的宮墻。第二次刮宮可以在1周左右。
往往刮宮治療後仍有子宮出血的患者，可以根據當時的情況進行治療。懷疑葡萄胎不全流產(不全吸吮或新水泡)，可慎重進行全面刮宮。如果仍發生出血，應考慮病變侵犯子宮壁。詳見惡性葡萄胎和絨毛膜癌。
葡萄胎自然流產者也要清宮。子宮清潔術中是否靜脈滴註子宮收縮劑，觀點不壹。反對者認為，子宮收縮引起的子宮收縮可迫使葡萄胎絨毛大量進入血液循環，引起栓塞或葡萄絨毛大量進入血液循環，引起栓塞或轉移。所以在手術過程中，如果宮縮良好，不必常規使用宮縮劑，只有在出血較多、宮縮不良時才使用。
二、子宮切除年齡超過40歲，或產婦子宮生長較快，應建議切除子宮。年輕人可以考慮保留卵巢。子宮切除術前，宮腔內大部分囊狀胎兒腫塊應經陰道取出，以利於手術治療。
三、輸血貧血較重者應多次給予少量緩慢輸血，並密切觀察患者是否有活動性出血，待情況好轉到壹定程度後再行刮宮。如有活動性出血，應在清宮的同時輸血。
四、糾正電解質紊亂長期出血和食欲不振常出現脫水和電解質紊亂，應進行檢查和糾正。
五、控制感染子宮長期出血，或反復不潔操作者後，易引起感染，表現為局部(子宮或附件)感染或敗血癥。應使用足量的消炎藥；並積極糾正貧血和電解質紊亂。
六、化療對於良性葡萄胎是否給予預防性化療，目前尚無共識。根據文獻記載，葡萄胎預防性化療後的惡變率與對照組差別不大，或者雖有所降低，但經統計學處理證明有益的病例還不夠多。許多學者試圖從臨床和病理檢查中找出壹些惡變的高危因素，以預測葡萄胎惡變。具體如下:①年齡40；②子宮明顯大於絕經月份；③尿hCG免疫試驗為107 IU/L；④患者有咯血史；⑤病理檢查顯示增生程度不包括在惡變參數中。因此，流式細胞術測定清宮組織中DNA和RNA是壹個很好的預測惡變的客觀指標。這份葡萄胎預防性用藥指南具有很強的針對性。
臨床表現
壹、閉經發生在孕卵的滋養層，所以壹般持續2 ~ 3個月或更長時間。
二、陰道出血是壹種嚴重的癥狀，是葡萄胎自然流產的表現。壹般在閉經2 ~ 3個月開始，多為間歇性少量出血，但在此期間可能出現反復大出血，如仔細檢查，有時出血處可發現水皰。陰道出血明顯來自子宮，除了來自陰道外，還有壹部分積聚在子宮內；也可能在子宮內完全堆積壹段時間，從而延長閉經時間。
第三，子宮增大。大多數患者的子宮大於相應絕經月份的妊娠子宮。很多患者來就診是因為摸到了下腹部的包塊(子宮腫大或黃體素囊腫)，但也有少數子宮的停經月份與停經月份重合，甚至小於停經月份。可能有兩種情況:①絨毛囊泡退化萎縮，停止發育，形成漏診的葡萄胎；(2)部分囊狀包塊已排出，使子宮體縮小，導致葡萄胎不全流產。
四、腹痛由於子宮迅速增大，或宮腔內出血，刺激子宮收縮而疼痛，可輕可重。
5.妊娠中毒癥狀約半數患者絕經後可出現嚴重嘔吐，後期可出現高血壓、水腫、蛋白尿。
六、8周前後無胎兒可達閉經，b超監測，無胎囊、胎心及胎兒發現。孕周，甚至18周，還是感覺不到胎動，聽不到胎心。b超顯示雪花樣圖像，無胎兒圖像。
七、卵巢黃素化囊腫部分卵巢黃素化囊腫患者常出現卵巢黃素化囊腫，通過雙河鎮或b超檢查更容易發現。
八、部分咯血患者可能出現咯血或血痰，醫生應主動詢問是否有這種癥狀。
九、貧血和感染反復出血不及時治療，必然會導致貧血及其相關癥狀，有的甚至會死於出血。反復出血容易引起感染，如陰道操作不幹凈或出血時性交，更容易引起感染。感染可局限於子宮和附件，可導致敗血癥。
並發癥
壹、出血性葡萄胎如不及時診斷和治療，可發生反復出血、宮腔積血，造成失血，但在自然排出時也可能發生出血。在貧血的基礎上，可能出現失血性休克甚至死亡。因此，葡萄胎應作為急癥處理，短時間的延誤可能會造成更多的失血，危及患者。
二、葡萄胎不全流產、自然流產或吸宮流產後，可有殘留水泡。葡萄胎患者入院前不久自然流產，能承受清宮手術者，應立即清宮。對出院時間較長，有感染跡象者，應先進行抗生素互控治療幾天，再清宮。
三、葡萄胎栓塞可轉移或遷移到有血供的身體其他部位，最常見的是肺和陰道，並可在局部形成出血竈。如果不仔細檢查，少量栓子可能會自行消退。余培良等報道1例縮宮素引產致葡萄胎廣泛肺轉移，發生肺小動脈攣縮綜合征，死於肺水腫和心力衰竭。葡萄胎的栓塞可不同於惡性腫瘤的轉移，可被自身免疫抑制而消失。林和蘇穎寬都報了案。目前還是發現後實施化療比較好。
第四，惡變為侵襲性葡萄胎或絨毛膜癌。惡性率約為10% ~ 20%。詳細之後。
五、卵巢黃素化囊腫蒂扭轉多發生在葡萄胎排出後。當發生蒂扭轉時，扭轉的子宮闌尾應立即手術切除。
輔助檢查
b超腹部掃描顯示子宮內可能有大小不壹的暗區，是宮腔積血所致。也可以發現胎兒，即除了雪花之外，可能還有胎兒和/或胎盤的圖像。b超是診斷葡萄胎的有力手段，無任何創傷，診斷率高。
hCG的測定:準確的hCG定量檢測是葡萄胎診斷和隨訪的重要檢測手段。HCG在正常妊娠初期較低，但在妊娠8 ~ 10周達到高峰，之後逐漸下降。孕齡後(100天)，hCG顯著下降。在雙胎(多胎)妊娠的情況下，hCG的量也高於單胎妊娠。葡萄胎中的hCG含量比正常高得多，並且持續高。正常非孕婦體內，血清hCG含量小於75 miu/ml，β-HCG小於20 miu/ml。正常孕婦血清峰值中位數在65438+100000 mIU/ml以下，最高值為265438+100000 mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高於200000 mIU/ml。因此，結合臨床表現、b超及單次hCG值高可以確診葡萄胎。如果妊娠14周後hCG值仍然較高，則可以更加明確診斷。
葡萄被排除在外超過8周。經過仔細的刮宮，確認宮腔內沒有殘留的葡萄胎和黃素化囊腫。血清hCG維持在65，438+0，000 miu/ml以上甚至升高，顏色增強後確認惡變。當hCG值低於1000mIU/ml且有黃素化囊腫時，要仔細檢查是否有轉移病竈，也可能是黃素化卵巢囊腫引起的，仍應進行密切隨訪。如果黃體囊腫消退，hCG降低，則按良性葡萄胎繼續隨訪。
鑒別診斷
第壹，流產葡萄胎患者雖然常表現為流產，但其子宮往往比同期妊娠大；而且孕檢呈陽性，效價高，鑒別起來也不難。但葡萄胎患者的子宮並不是特別大，或者早期的時候，常與先兆流產相混淆。但葡萄胎末期妊娠試驗陽性滴度高於先兆流產。b超檢查能看出來。
第二，羊水過多多發生在妊娠晚期。妊娠中期可出現急性羊水過多，有呼吸困難，無陰道出血。葡萄胎很少有呼吸困難，但有反復的陰道出血。b超檢查可以發現他們自身的特征，識別起來並不難。
三、孕前鑒別所有子宮肌瘤和妊娠子宮肌瘤並不難。肌瘤合並妊娠壹般無陰道出血。在雙河鎮，有可能發現子宮某個部位存在肌瘤。b超可以識別。
四、雙胎妊娠是單卵雙胎羊水過多、先兆流產時最難識別壞痣。不僅臨床表現非常相似，而且孕檢滴度也高於正常值，往往導致誤診。雙胎妊娠壹般無陰道出血，葡萄胎常見，可通過超聲診斷。
隨後去看醫生
所有葡萄胎患者都要被告知定期隨訪，最好能與醫院長期聯系，更重要的是2年內定期檢查，目的是早期發現惡變，但有時可能會有殘留的水泡。應建議患者采取有效的避孕措施至少2年。前六個月應該每月回顧壹次。如遇陰道不規則出血、咯血、頭痛或其他不適，應立即去醫院就診。
除了詢問月經是否正常，還要註意上述癥狀。檢查時要註意子宮是否愈合良好，陰道、外陰是否有紫藍色結節，胸片(最好是胸片)是否有陰影。
妊娠試驗在隨訪中非常重要。葡萄胎完全消除後，約60%的患者在30天內妊娠試驗轉陰。超過40天仍呈陽性者，應高度懷疑惡變或殘留水泡胎。
孕檢轉陰，復診轉陰者，如果沒有懷孕，應高度懷疑惡變。如果原尿陽性，稀釋試驗已轉陰，隨訪時稀釋試驗又轉陰，特別是稀釋度加大，也應高度懷疑惡變。
痣應該怎麽預防？
應告知所有葡萄胎患者定期隨訪，最好與醫院長期聯系。更重要的是，2年內定期復查的目的是早期發現惡變，但有時可能會有殘留的水泡。應建議患者采取至少2年的有效避孕措施，並在前6個月每月復查壹次。如遇陰道不規則出血、咯血、頭痛或其他不適，應立即去醫院就診。
除了詢問月經是否正常，還要註意是否有上述癥狀。檢查時要註意子宮是否愈合良好，陰道和外陰是否有紫藍色結節，胸片(最好是胸片)是否有陰影。
驗孕在後續很重要。葡萄胎完全取出後，約60%的患者在30天內妊娠試驗轉陰。超過40天仍呈陽性者，應高度懷疑惡變或殘留水泡胎。
如果隨訪時妊娠試驗已經轉陰轉陽，如果沒有懷孕，應高度懷疑惡變陽性，如原尿，稀釋試驗已經轉陰，隨訪時稀釋試驗轉陽，尤其是稀釋度增加。
葡萄胎術後惡變的預防
葡萄胎是壹種由懷孕引起的疾病。正常妊娠時，宮腔內應該有胎兒和胎盤，但葡萄胎患者的子宮內並沒有胎兒和胎盤，而是有無數大小不壹的小泡狀組織，因這些水泡形似葡萄而得名。絕大多數葡萄胎都是良性的，治療主要是通過刮宮去除子宮內容物。部分葡萄胎患者刮宮後認為壹切都結束了，可以高枕無憂了。有這種想法是危險的，因為約有10%~20%的患者術後可能發生惡變。
葡萄胎容易惡變轉移？
葡萄胎的惡變有兩種:侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌。它們的臨床表現和治療相似，但絨毛膜癌惡性程度更高，更容易發生遠處轉移，且轉移發生早、範圍廣。葡萄胎患者刮宮後半個月即可停止陰道出血。若刮宮後數月出現不規則陰道出血，量不確定，或刮宮後半月以上仍有陰道出血，排除葡萄胎殘留後應懷疑惡變的可能。65438+刮宮後0~2個月，如婦科檢查發現子宮未恢復正常大小，或子宮旁有包塊伴腹痛，應及時做HCG和b超檢查，確定是否有惡變。？
葡萄胎惡變後容易轉移。最常見的轉移器官是肺，其次是陰道和腦轉移。肺轉移的主要癥狀是咳嗽、血痰、咯血和胸痛。胸片是最容易的診斷方法，胸片上可發現小結節狀陰影。後期病竈可為棉絮狀陰道轉移，陰道壁上可見紫藍色凸起結節。壹旦轉移結節破裂，就會出現大出血。腦轉移多繼發於肺轉移，肺轉移是死亡的主要原因。在腫瘤檢查的早期，大多數癥狀是短暫的失誤和失明。進入腦腫瘤階段後，可出現頭痛、嘔吐、偏癱、昏迷等癥狀。如果不及時控制病情，顱內壓會持續升高，可能導致腦疝死亡。
刮宮術後隨訪要持續2年？
葡萄胎刮宮術後隨訪有兩個原因:壹是葡萄胎術後惡變幾率較大；第二，壹旦發生惡變，很容易通過血液循環轉移到遠處，往往子宮病變癥狀尚未出現，但遠處器官已經轉移。因此，葡萄胎刮宮術後定期隨訪，對早期發現惡變，及時治療，取得更好的治療效果具有重要意義。？
葡萄胎刮宮後，應每周定量測定壹次HCG，直至降至正常水平。前3個月每周壹次，後3個月半個月壹次，半年每月壹次，兩年壹次，半年壹次。隨訪兩年。隨訪期間，除監測HCG外，還要註意是否有異常陰道出血、咳嗽、咯血及相應的轉移器官癥狀，並進行婦科檢查、盆腔b超、X線胸片檢查。隨訪兩年內，應堅持使用避孕套或陰道融膜避孕。宮內節育器可引起異常子宮出血，易與術後惡變引起的陰道出血相混淆。含有雌激素的避孕藥會促進滋養層的生長，所以不能用。
高危患者預防性化療或減少惡變？
因為葡萄胎是由懷孕引起的疾病，只要做好計劃生育，落實避孕措施，減少懷孕次數，葡萄胎是可以避免的，尤其是40歲以上的女性，因為葡萄胎發病率高，容易惡變。？
警惕葡萄胎術後惡變。葡萄胎刮宮術後密切觀察HCG變化是防止惡變的最重要措施。刮宮後12周以上，HCG持續高於正常水平，或壹度降至正常水平後迅速回升。排除殘留葡萄胎和再次妊娠後，提示患者處於惡性葡萄胎早期，應及時給予化療。？
葡萄胎術後惡變尚無理想的預防方法，但對有惡變傾向的高危患者進行預防性化療可能會減少惡變的發生。年齡在40歲以上，子宮明顯大於月經後5個月大小，HCG值異常升高大於105IU/L且家族偏遠不易隨訪者，可采取預防性化療。預防性化療應在刮宮前2~3天開始。對於刮宮時發現葡萄胎主要是小水泡的，或病理檢查發現滋養層高度增生或伴有不典型增生的，或刮宮後HCG不繼續下降的，選擇性化療也可減少惡變。
肉眼可見葡萄胎
葡萄狀水泡大小不壹，直徑從幾毫米到3厘米不等。水泡的壁薄而透明，內含粘性液體。絨毛狀的莖把無數的水泡連成壹串，水泡之間的縫隙裏充滿了血和血塊。完全性葡萄胎，子宮增大，整個宮腔充滿水泡，胎盤絨毛全部受累，看不到胎兒及其附件；部分性葡萄胎只有部分胎盤絨毛有水泡形成，大部分胎兒已經死亡，很少足月嬰兒出生。胎兒與部分性葡萄胎並存時，壹般具有三倍體特征，包括宮內發育遲緩、並指、並指、腦積水等多種先天畸形。
編輯這段侵襲性的痣。
概述:
當囊泡組織侵入子宮肌層或轉移到鄰近和遠處的器官時，稱為侵襲性葡萄胎。通常發生在葡萄胎摘除後6個月內，可刺破子宮肌層或轉移至肺、陰道、外陰等器官，導致局部破壞出血。侵襲性葡萄胎具有惡性腫瘤的特征，但治療效果和預後優於絨毛膜癌。治療主要是化療或手術。
臨床表現:
1.葡萄胎排出3-4周後出現不規則陰道出血。
2.婦科檢查發現陰道轉移結節、子宮增大、子宮旁腫塊和卵巢黃體素囊腫持續存在。
3.子宮被腫瘤組織刺穿，有內出血跡象。
4.咯血、咳嗽、胸部x光顯示轉移結節、頭痛、昏迷、偏癱和抽搐。
診斷依據:
1.陰道不規則出血、咯血、咳嗽、頭痛、嘔吐、偏癱等。
2.陰道壁上可見紫藍色轉移結節。
3.子宮增大，子宮旁腫塊，卵巢黃體囊腫。
4.血尿hcG水平由低轉高，或壹度為陰性後轉為陽性。
5.胸部x光片顯示多個棉球樣陰影。
6.頭顱斷層掃描或CT發現占位性病變。
7.原發或轉移性疾病表現為滋養層細胞增生活躍，大量組織壞死出血，但可見絨毛結構。
8.臨床分期:ⅰ期病原體局限於子宮內，ⅱ期病原體近轉移，如子宮旁、附件和陰道，ⅲ期肺轉移，ⅳ期全身轉移。
治療原則:
1.化學療法
2.外科療法
3.對癥治療
用藥原則:
1.壹般來說，對化療反應不嚴重的可以用“A”。
2.“A”和“B”用於壹般情況差、化療反應嚴重的患者。
3.腦轉移和反復發作選擇“A”、“B”和“C”。
輔助檢查:
1.甲狀旁腺、陰道、肺轉移者選“A”；
2.對懷疑有腦和全身轉移者選擇“A”和“B”。
功效評估:
1.治愈:臨床癥狀消失，轉移完全消失，血HCG-B正常，尿濃縮試驗陰性。隨訪和葡萄胎壹樣，2年後每年復查壹次，5年不復發就治愈了。
2.改善:癥狀消失，轉移源明顯減少，尿濃縮妊娠試驗陰性或弱陽性，血或尿hcG接近正常。
3.未解決:癥狀與之前相同或加重，轉移源未縮小或增大，尿濃度妊娠試驗陽性，血hcG高於正常。
專家提示:
惡性葡萄胎經治療後預後壹般較好，但未來仍有復發發展為絨癌的可能，應建議避孕，隨訪至少2年。