早期胃癌應該如何治療？
疾病分類:腫瘤科
概述:
胃癌是常見的惡性腫瘤之壹。可發生於賁門、幽門、胃體，尤其是幽門部。據調查，我國胃癌發病率呈上升趨勢，多在40-60歲，男性比女性多3倍左右。臨床表現包括食欲不振、惡心和嘔吐、上腹部不適和疼痛，然後是上腹部腫塊、打嗝和惡心、食物梗塞、黑便、嘔血、貧血和進行性消瘦。
疾病描述
胃癌是最常見的胃腫瘤，是壹種來自上皮的惡性腫瘤，即胃腺癌。胃的惡性腫瘤中，腺癌占95%。這也是最常見的消化道惡性腫瘤，甚至位列人類所有惡性腫瘤之首。雖然胃癌是壹種全球性疾病，但在不同性別、不同年齡、不同國家和地區、不同民族甚至壹個地區的不同時期，其發病率差異很大。多為男性，男女比例約為2-3: 1。發病年齡多為中老年人，青少年較少；其中約2/3在40-60歲之間，1/4在40歲以下，其余在60歲以上。壹般來說，有色人種比白人更容易患這種病。北美、西歐、澳大利亞、新西蘭發病率較低，日本、智利、俄羅斯、冰島為高發區。中國的發病率也很高，不同地區之間還是有很大差異的。壹般北方和內蒙古，然後是華北和華東，而中南的湖南、廣東、廣西等省區，西南的四川、雲南、貴州等省份最低。全國年平均死亡率約為16/65438+萬(男性21/65438+萬，女性10/65438+萬)，高發區可達600-100/65438+萬。隨著社會經濟的不斷發展，胃癌的發病率呈下降趨勢。20世紀50年代，美國的死亡率約為22/65438+萬，從1990下降到3.7/65438+萬以下。近年來，日本也呈現出明顯的下降趨勢，中國的壹些地區也發生了壹定的變化。上海市區1972年胃癌標化發病率男性為62/65438+萬，女性為23.9/65438+萬。1990年，男性胃癌發病率下降到450-65438+萬；1995年，男女發病率分別達到36/65438+萬和18/65438+萬。近25年來，上海胃癌發病率逐年下降，尤其是男性。
癥狀和體征
癥狀:以上腹痛為主要癥狀，可以是鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，但也可以只是饑餓樣的不適。典型患者劍突下有輕度或中度持續性疼痛，可通過抗酸劑或進食緩解。杜的疼痛約有2/3是節律性的:早餐後1-3小時開始上腹痛，不吃藥不吃東西要到午飯時才緩解。飯後2-4小時疼，需要吃東西緩解。其中約有壹半在午夜疼痛，患者在常德北醒來。顧也可有規律的疼痛，但出現的時間更早，飯後約1/2-1小時，下壹餐前自行消失。夜半痛也可發生，但不如杜常見。
並發癥:
壹、出血約5%的患者可出現大出血，表現為嘔血和/或黑便，偶爾出現首發癥狀。
第二，幽門或賁門的梗阻取決於胃癌的位置。
第三，穿孔較良性潰瘍少見，多發生於幽門前部的潰瘍癌。
疾病的病因
雖然胃癌的病因尚未明確，但已認識到多種因素會影響上述調節，而* * *參與了胃癌的發病過程。
1.幽門螺桿菌感染隨著研究的深入，幽門螺桿菌感染被認為與胃癌的發生有壹定的關系。1994年，世界衛生組織下屬的國際癌癥研究機構(IARC)宣布Hp為人類胃癌的壹級(即陽性)致癌物。大量流行病學資料表明，幽門螺桿菌是胃癌的危險因素。在實驗室中，Hp也被成功地用於直接誘導蒙古沙鼠的胃癌。Hp具有粘附性，其分泌的毒素具有致病性，導致胃黏膜病變，從活動性淺表炎癥到萎縮、腸化生、不典型增生，在此基礎上容易癌變。Hp還是壹種硝酸鹽還原劑，可以催化亞硝化反應，致癌。幽門螺桿菌感染後數年甚至二三十年可能誘發胃癌。
第二，對環境因素的觀察表明，從高發區向低發區移民的第壹代人仍然保持著較高的胃癌易感性，而第二代人則有明顯的下降趨勢，而第三代人則信誓旦旦地認為胃癌風險基本接近當地居民。這提示胃癌的發病與環境因素有關，最有可能是飲食中的致癌物。流行病學家指出，多吃新鮮蔬菜、水果、奶制品和蛋白質可降低患胃癌的風險，而多吃發黴食物、黴變食物、鹹菜、熏制和腌制的魚，以及攝入過多的鹽會增加風險。比如長期食用高濃度硝酸鹽的食物後(如熏制腌制的熏魚、鹹菜等。)，硝酸鹽在胃中可被細菌還原酶轉化為亞硝酸鹽，再與胺結合形成致癌的亞硝胺。細菌會隨著壹些腐爛變質的食物進入胃中。胃部分切除術後的慢性胃炎或胃酸分泌低也會導致細菌大量繁殖。老年人胃酸腺萎縮，往往導致胃酸分泌低，有利於細菌的生長。正常人胃裏的細菌數量少於103個/ml。在上述條件下，細菌可增殖至106個/ml以上，會產生大量亞硝酸鹽致癌物。致癌物質長期作用於胃黏膜會致癌。
流行病學調查表明，胃癌容易發生在社會經濟地位較低的階層，這進壹步支持了環境因素的重要性。
三、遺傳因素遺傳素質對於胃癌的發病也很重要。胃癌的家族聚集現象及其在同卵兄弟姐妹中的發生支持了這壹觀點。更多的學者認為，遺傳質量使得致癌物對易感人群更容易致癌。
4.癌前病變和癌前狀態癌前狀態是指全身或局部容易發生惡性轉化的疾病或狀態，而癌前病變是指容易轉化為癌組織的病理組織學。根據長期臨床觀察，胃癌的癌前狀態為:①慢性萎縮性胃炎；(2)胃息肉，增生型不致癌，但腺癌型可以，且寬基腺瘤性息肉> 2 cm易癌變；③胃炎殘端，尤其是Billroth胃切除術，癌變往往發生在術後15年以上；(4)惡性貧血和胃明顯萎縮的患者；⑤少數胃潰瘍患者。不典型增生被認為是胃癌的癌前病變，胃黏膜可以被胃黏膜替代，稱為胃黏膜。胃轉化可分為小腸型和大腸型。大腸型也稱為不完全腸化生。推測其酶系統不完善，導致吸收的致癌物在局部積累，導致細胞非典型增生，突變為癌。因此，上述癌前狀態並發不典型加深應密切隨訪。
病理生理學
發病機制:和所有人體組織壹樣，正常情況下，胃黏膜上皮細胞的增殖和雕亡保持壹種動態平衡，這是其結構完整、功能健全的基礎。這種平衡依賴於癌基因——抑癌基因和壹些調節肽的調節。壹旦失控，多個癌基因被刺激，抑癌基因被抑制，加速增殖，從而使DNA損傷增加但得不到修復，導致非整倍體，未能啟動雕亡機制，可能逐漸進展為癌癥。雖然胃癌的病因尚未明確，但已認識到多種因素會影響上述調節，而* * *參與了胃癌的發病過程。
1.幽門螺桿菌感染隨著研究的深入，幽門螺桿菌感染被認為與胃癌的發生有壹定的關系。1994年，世界衛生組織下屬的國際癌癥研究機構(IARC)宣布Hp為人類胃癌的壹級(即陽性)致癌物。大量流行病學資料表明，幽門螺桿菌是胃癌的危險因素。在實驗室中，Hp也被成功地用於直接誘導蒙古沙鼠的胃癌。Hp具有粘附性，其分泌的毒素具有致病性，導致胃黏膜病變，從活動性淺表炎癥到萎縮、腸化生、不典型增生，在此基礎上容易癌變。Hp還是壹種硝酸鹽還原劑，可以催化亞硝化反應，致癌。幽門螺桿菌感染後數年甚至二三十年可能誘發胃癌。
第二，對環境因素的觀察表明，從高發區向低發區移民的第壹代人仍然保持著較高的胃癌易感性，而第二代人則有明顯的下降趨勢，而第三代人則信誓旦旦地認為胃癌風險基本接近當地居民。這提示胃癌的發病與環境因素有關，最有可能是飲食中的致癌物。流行病學家指出，多吃新鮮蔬菜、水果、奶制品和蛋白質可降低患胃癌的風險，而多吃發黴食物、黴變食物、鹹菜、熏制和腌制的魚，以及攝入過多的鹽會增加風險。比如長期食用高濃度硝酸鹽的食物後(如熏制腌制的熏魚、鹹菜等。)，硝酸鹽在胃中可被細菌還原酶轉化為亞硝酸鹽，再與胺結合形成致癌的亞硝胺。細菌會隨著壹些腐爛變質的食物進入胃中。胃部分切除術後的慢性胃炎或胃酸分泌低也會導致細菌大量繁殖。老年人胃酸腺萎縮，往往導致胃酸分泌低，有利於細菌的生長。正常人胃裏的細菌數量少於103個/ml。在上述條件下，細菌可增殖至106個/ml以上，會產生大量亞硝酸鹽致癌物。致癌物質長期作用於胃黏膜會致癌。流行病學調查表明，胃癌容易發生在社會經濟地位較低的階層，這進壹步支持了環境因素的重要性。
三、遺傳因素遺傳素質對於胃癌的發病也很重要。胃癌的家族聚集現象及其在同卵兄弟姐妹中的發生支持了這壹觀點。更多的學者認為，遺傳質量使得致癌物對易感人群更容易致癌。
4.癌前病變和癌前狀態癌前狀態是指全身或局部容易發生惡性轉化的疾病或狀態，而癌前病變是指容易轉化為癌組織的病理組織學。根據長期臨床觀察，胃癌的癌前狀態為:①慢性萎縮性胃炎；(2)胃息肉，增生型不致癌，但腺癌型可以，且寬基腺瘤性息肉> 2 cm易癌變；③胃炎殘端，尤其是Billroth胃切除術，癌變往往發生在術後15年以上；(4)惡性貧血和胃明顯萎縮的患者；⑤少數胃潰瘍患者。不典型增生被認為是胃癌的癌前病變，胃黏膜可以被胃黏膜替代，稱為胃黏膜。胃轉化可分為小腸型和大腸型。大腸型也稱為不完全腸化生。推測其酶系統不完善，導致吸收的致癌物在局部積累，導致細胞非典型增生，突變為癌。因此，上述癌前狀態並發不典型加深應密切隨訪。
病理:據上海、北京等城市1686例統計，胃腺癌最常見的部位是胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)。可分為早期和進行期。早期胃癌是指局限於局部且不深於粘膜下層的胃癌，無論是否有局部淋巴結轉移。進展期胃癌深度比粘膜下層深，已侵犯肌層者稱為中期，已侵犯漿膜層或漿膜層外組織者稱為晚期。
診斷檢查
實驗室檢查:貧血常見，約50%有缺鐵性貧血，是長期失血所致；或者是營養缺乏引起的。如果有惡性貧血，可見巨幼細胞性貧血。大便潛血試驗總是陽性，檢測方便，有輔助診斷的意義。有學者將其作為胃癌篩查的首選。胃液的分析意義不大。雖然晚期胃癌由於泌酸區受累，可表現為無酸或胃酸分泌低，但這種低胃酸分泌狀態可與正常人重疊，故不再列為常規檢查。目前臨床上使用的胃癌標誌物還不強。血清癌胚抗原(CEA)對診斷意義不大。雖然半數患者胃液中CEA明顯升高，超過65438±000 ng/ml，但也與慢性萎縮性胃炎胃液中CEA重疊。最近用的胃癌相關抗原，據說陽性率超過壹半，但還是有壹定比例的假陽性。
X線鋇餐檢查:X線檢查對胃癌的診斷仍有很大價值。近年來，氣鋇雙重對比法、壓迫法和低張對比技術的應用，以及高密度鋇粉的使用，可清晰顯示黏膜的微細結構，有利於發現微小病變。早期胃癌可表現為局限性淺充盈缺損(ⅰ、ⅱ a)，基底較寬，表面呈顆粒狀；或呈現邊緣不規則、鋸齒狀的龕影(ⅱ C、ⅲ)，其上集中的粘膜線中斷、變形或融合；或者有黏膜內局竈性鋇劑堆積和胃區模糊的征象。對於懷疑患有早期胃癌的患者，要多拍x光片，從不同角度仔細分析，不放過微小的變化。晚期獨特的X線診斷率可達90%以上。現在進入胃腔的腫塊顯示壹個大而不規則的充盈缺損。潰瘍性癌主要發生在腫塊上方，故其龕位位於胃的輪廓內，直徑常大於2.5cm，邊緣不規則，可呈半月形征。龕影周圍邊緣因癌性浸潤而不規則，周圍有圓形透明帶，稱為環堤征。鄰近粘膜僵硬，蠕動消失，無皺襞聚集或皺襞中斷。浸潤性癌的X線特征是胃壁僵硬，失去蠕動。當浸潤僅累及胃竇時，周圍竇狹窄、固定、呈漏鬥狀，或有肩胛征；若累及整個胃，則為固定皮胃，腔小，無蠕動。胃癌必須與胃淋巴瘤相鑒別。胃淋巴瘤的特征是廣泛累及胃和十二指腸。x線顯示有多個息肉樣充盈缺損和多個淺龕影的厚褶。
胃鏡檢查:胃鏡檢查結合黏膜活檢是目前最可靠的診斷方法。經驗豐富的內鏡醫師對胃癌的診斷率可達95%以上。因此，建議必須取7個以上的活檢標本。對於早期胃癌，胃鏡是最好的診斷方法。顯微鏡下，早期胃癌可呈現黏膜變色，或局部黏膜呈顆粒狀、粗糙，或略隆起或凹陷；或者有壹種僵硬感，而不是柔軟感，對於這些細微的變化，都要進行活檢。應該在顯微鏡下估計癌癥的大小。小於1cm的稱為小胃癌，小於0.5cm的稱為微小胃癌。
早期胃癌根據日本學者的研究可以分為以下幾種類型。
ⅰ型(息肉樣)病變為小息肉，數個寬無柄，常大於2cm，約占早期胃癌的15%。
ⅱ型(淺表型)又分為三個亞型，共占75%。
ⅱa型(隆起淺表型)病變小於粘膜表面，高度小於0.5cm，面積小，表面平坦。
ⅱb型(扁平淺表型)病變與粘膜壹樣扁平，但表面粗糙呈顆粒狀。
ⅱ C型(淺表凹陷型)最常見，淺凹陷病變底部粗糙不平，可見聚合性黏膜軸型皺襞的中斷或融合。
ⅲ型(潰瘍型)約占早期胃癌的10%。粘膜潰瘍較ⅱ C型深，但不超過粘膜下層，皺襞中斷、融合或變形為棒狀。
早期胃癌有時難以鑒別，可在內鏡下噴灑0.5%亞甲藍，病竈會有顏色，有助於引導活檢部位。目前放大內鏡已經問世，可以更細致地觀察微觀病變，提高早期胃癌的診斷率。大多數進行性胃癌可以通過肉眼觀察來診斷。腫瘤表現為表面凹凸不平、骯臟，常見滲血、潰爛；或者是不規則大潰瘍，底部布滿汙穢，可見出血。潰瘍邊緣常呈結節狀，無聚合皺襞，病變處無蠕動。
從胃鏡引入的超聲探頭稱為超聲內鏡，可以發現腔外生長的腫瘤，確定腫瘤侵犯的深度，知道周圍有無增生或轉移。
診斷:診斷主要依靠X線鋇餐檢查和胃鏡加活檢。早期診斷是胃癌根治的前提。為達到這壹目的，在以下情況下應盡早或定期進行胃鏡檢查:①40歲以上男性，尤其是近期消化不良者，或突然嘔吐或黑便者；②懷疑為良性潰瘍，但胃泌素五肽刺激試驗顯示胃酸缺乏者；③慢性萎縮性胃炎患者，尤其是A型、腸化生、不典型增生患者，應制定定期隨訪計劃；④如果胃潰瘍經兩個月治療無效，X線檢查顯示潰瘍變大，應立即進行胃鏡檢查。⑤如果X線檢查顯示胃息肉大於2cm，應進行胃鏡檢查；⑥胃切除術後15年以上，每年應定期隨訪。預後:晚期胃癌如果任其發展，從出現癥狀到死亡壹般需要壹年左右的時間。早期胃癌發展緩慢，有時可在粘膜停留較長時間(甚至數年)而不深入發展。目前，早期胃癌向進展期胃癌轉化的規律尚不清楚。
胃癌根治術後5年生存率取決於胃壁浸潤深度、淋巴結受累範圍和腫瘤生長方式。僅累及粘膜層的早期胃癌預後良好，術後5年生存率可達95%以上。如果黏膜下層已經受累，由於局部淋巴結轉移，預備後稍差，5年生存率80%左右。以腫塊形式出現的腫瘤切除率較高，優於早期轉移的彌漫型患者。革質胃的預後很差。如果腫瘤已侵犯肌層但術中未發現淋巴結轉移，5年生存率仍可達60%-50%；如果已經到了漿膜層，有局部淋巴結轉移，準備後就差了，術後平均5年生存率只有20%。遠處已有病例擴散，5年生存率為0。
治療方案
1.目前，手術治療是根治胃癌唯壹可能的方法。手術效果取決於胃癌的分期、癌侵深度和擴散範圍。對於早期胃癌，首選胃部分切除術。如果有局部淋巴結轉移，也要同時清理，還是有不錯的效果的。對於晚期患者，如果沒有發現遠處轉移，應盡可能進行手術切除，部分患者需要擴大根治術。對於有遠處轉移的患者，壹般不做胃切除術，只做姑息性手術(如胃造口術、胃空腸造口術)，保證消化道通暢，改善營養。
二是早期胃癌的內鏡治療，以及內鏡下用電灼、激光或微波局部燒灼，或剝離活檢切除(向癌竈粘膜內註入生理鹽水，使病竈與肌層分離，再行電灼)，但由於早期胃癌可有局部淋巴結轉移，不如手術可靠。不能手術的癌癥晚期患者，也可在內窺鏡下進行激光、微波或局部註射抗腫瘤藥物、無水酒精或免疫增強劑等治療。對於有賁門腫瘤和梗阻的患者，內鏡支架置入也可用於重建通道。
三、化療抗腫瘤藥物常作為手術治療的輔助手段，在術前、術中、術後使用，抑制癌細胞擴散，殺死殘存的癌細胞，以提高手術效果。壹般早期癌癥手術後不化療，中晚期癌癥能手術切除的壹定要化療。通常從術後2-4周開始，根據情況單獨給予氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂黴素(MMC)或替加氟(FT-207)。如果未行根治性切除的患者不能手術，可嘗試聯合化療。胃腸道腫瘤化療效果差，胃癌相對好於其他。常用的化療藥物有5-Fu、MMC、阿黴素(ADM)、亞硝脲(如CCNU、MeCCNU)、順鉑(DDP)、依托泊苷(etoposide，VP-16)、羥基喜樹堿等。這些藥物，單用效果差，有效率(至少縮小腫瘤50%)只有10%-20%，聯合使用略好。聯合應用方案很多，至今沒有理想的兼容性。此外，經股動脈插管至相應動脈分支行介入動脈化療者，藥物不良反應較全身用藥者少，但為侵入性治療，操作較復雜。
四、其他療法高能靜脈營養療法也是常用的輔助療法。術前術後應用科改善患者系統，使其對手術和化療更耐受。免疫增強劑如卡介苗、左旋咪唑、鏈黴菌制劑(OK-432)可用於提高患者免疫力，但效果不確定。目前有細小病毒治療胃癌的研究報道。
中藥扶正艾方(黃芪、黨參、白術、仙鶴草、薏苡仁、白花蛇舌草、應時、白花蛇舌草、炙甘草)為我國獨有，可配伍使用。
目前非常重視Hp在胃癌發生發展中的作用，早期胃癌患者術後可進行抗Hp治療。
預防
因為原因不明，所以仍然缺乏有效的壹級預防(消除原因)措施。但根據流行病學調查，多吃新鮮蔬菜和水果，多吃肉多喝奶制品，少吃鹹菜和腌制食品，減少鹽的攝入，將食物存放在冰箱裏，似乎都有壹定的預防作用。每天服用維生素C可以減少胃中亞硝胺的形成。積極根除Hp也是預防胃癌的重要手段之壹。慢性萎縮性胃炎患者，尤其是腸上皮化生和不典型增生者，應積極治療，定期內鏡隨訪檢查；中度不典型增生經治療無改善者，重度不典型增生者，應給予預防性手術。普查後及時切除早期胃癌(二級預防)仍是重要課題。中國幅員遼闊，人口眾多，不可能進行全面的調查。在高危地區選擇高危人群進行定期篩查是壹種靈活可行的方法。因此，有必要在高危地區建立胃癌防治網絡，大力培養內鏡醫師隊伍，對高危人群進行普查。