中醫執業醫師中醫內科學輔導：心悸
心悸
細目壹：概述
壹、心悸的概念及源流
1.心悸的概念
心悸是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的壹種病證。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡。
2.心悸的'源流
心悸的病名，首見於《金匱要略》和《傷寒論》， 稱之為?心動悸?、?心下悸?、?心中悸?及?驚悸?等，並認為其主要病因有驚擾、水飲，虛勞及汗後受邪等，並提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。
清代《醫林改錯》重視瘀血內阻導致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。
二、心悸與西醫病名的關系
細目二：病因病機
壹、心悸的常見病因
內因：體質素虛，飲食勞倦，七情所傷，藥食不當。
外因：感受外邪。
二、心悸的主要病機及虛實的不同特點
心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關。
病理變化主要有虛實兩方面，虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養，而致心悸;實者多由痰火擾心，水飲上淩或心血瘀阻，氣血運行不暢而引起。
三、虛、痰、瘀與心悸的關系
本病為本虛標實證，其本為心氣不足，心陽虛衰，陰血虧虛。其標有氣滯、血瘀、痰濁、水飲 等。陰虛者常兼火盛或痰熱;陽虛易夾水飲、痰濕;氣血不足者，易見氣血瘀滯、痰濁。
細目三：診斷和類證鑒別
壹、心悸的診斷要點
1.自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止。呈陣發性或持續不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。
2.伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。
3.可見數、促、結、代、緩、沈、遲等脈象。
4.常由情誌刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發。
二、驚悸與怔忡的鑒別
驚悸發病，多與情緒因素有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發，多為陣發性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發時如常人。
怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發生，常持續心悸，心中惕惕，不能自控，活動後加重，多屬虛證，或虛中夾實，病來雖漸，病情較重，不發時亦可兼見臟腑虛損癥狀。
心悸日久不愈，亦可形成怔忡。
三、心悸與奔豚的鑒別
奔豚發作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發自於心;奔豚乃上下沖逆，發自少腹。
細目四：辨證論治
壹、心悸的辨證要點
心悸的辨證應辨虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。
二、心悸的治療原則
心悸的治療應分虛實，虛證分別治以補氣、養血、滋陰、溫陽;實證則應祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當相應兼顧。
同時，由於心悸以心神不寧為其病理特點，故應酌情配入鎮心安神之法。
須牢記的架構圖
三、心虛膽怯、心血不足、心陽不振、水飲淩心、陰虛火旺、瘀阻心脈等證候的主癥、治法和方藥
1.心虛膽怯證
主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安， 不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細略數或細弦。
治法：鎮驚定誌，養心安神。
代表方：安神定誌丸加減。
常用藥：朱砂、龍齒、琥珀、酸棗仁、遠誌、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。
2.心血不足證
主癥：心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力， 納呆食少，舌淡紅，脈細弱。
治法：補血養心，益氣安神。
代表方：歸脾湯加減。
常用藥：黃芪、人參、白術、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、茯神、遠誌、酸棗仁、木香。
3.心陽不振證
主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷， 舌淡苔白，脈象虛弱或沈細無力。
治法：溫補心陽，安神定悸。
代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。
常用藥：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。
4.水飲淩心證
主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷， 伴惡心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑， 脈象弦滑或沈細而滑。
治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。
代表方：苓桂術甘湯加減。
常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術、黃芪、遠誌、茯神、酸棗仁。
5.陰虛火旺證
主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口幹，盜汗， 思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸， 頭暈目眩，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細數。
治法：滋陰清火，養心安神。
代表方：天王補心丹合朱砂安神丸加減。
常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠誌、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗。
6.瘀阻心脈證
主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。
治法：活血化瘀，理氣通絡。
代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。
四、常見證候治療加減變化
心血不足證，若五心煩熱，血汗盜汗，胸悶心煩，舌紅少苔，脈細數或結代，為氣陰兩虛，治以益氣養血，滋陰安神，用炙甘草湯加減。
陰虛火旺證，若腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸;若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補心丹。
水飲淩心證，若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發性夜間咳喘或端坐呼吸者，當重用溫陽利水之品，如真武湯。