北醫三院產婦事件背後的原因
導讀： 關於北醫三院的醫生是否漏診還有待官方調查結果。但對於AoD這種疾病的理解，以及事件背後更深層的問題，筆者有些話要說。
“北醫三院產婦死亡事件”經久不衰，事件雙方爭論的焦點之壹就是產科醫生有沒有意識到主動脈夾層（AoD）的可能。
關於北醫三院的醫生是否漏診還有待官方調查結果。但對於AoD這種疾病的理解，以及事件背後更深層的問題，筆者有些話要說。
兇險且並不罕見的“罕見病”
那段時間，各種關於AoD的科普鋪天蓋地，但是絕大部分文章對AoD用了壹個形容詞：罕見。的確，AoD的發病率約為十萬分之三，符合WHO對於罕見病定義的發病率範圍。但是，對於心外科醫務人員來說，AoD真的太熟悉了。 以筆者曾經工作過的心外科為例，10個病人裏大約有3個是AoD，幾乎每個心外科醫生都有半夜對AoD病人實施急診手術的經歷。
筆者不像教科書壹樣科普AoD，就以3個AoD病例讓大家直觀地感受壹下，AoD到底有多兇險。
第壹個病例 是壹位53歲的中年女性，因劇烈胸背部疼痛收治入院。右臂血壓124/80mmHg，左臂血壓198/130mmHg，心率145次/分，心外科值班醫生們當即極度懷疑AoD。患者在入ICU時還叫著“我要死了！我要死了！”護士正準備接ICU的心電監護時，突然病人整個身體軟了下來，眼神失焦。值班醫生大叫“不好！”立即推搶救車。接上心電監護和無創血壓後，心率50次/分，血壓只有50/30mmHg，壹個值班醫生隨即出去找家屬談話。全員全力搶救，但收效甚微，隨著時間流逝，標註著心率和血壓的數字越來越低，最後變成了0……而前後不過半小時，我也永遠不會忘記那對散大固定，和空洞的瞳孔。
急性AoD的病情變化極其迅速，有許多病人病人入院還來不及手術甚至還沒送到醫院，夾層就破裂了。對心外科醫生來講，夾層破裂就可以直接宣判了，因為夾層破裂的導致的快速大量失血和心包填塞連搶救的機會都不會給，搶救成功率幾乎為0。不相信？覺得在手術室破裂還能搶救壹下？我們看壹下第二個病例。
這是壹位65歲的大叔 ，因為胸痛收治入院，CTA檢查顯示是AoD。給予降壓、鎮痛治療後病情暫時穩定，準備當晚急診手術，手術前還和護士們有說有笑的。終於等到手術，上了手術臺，結果還沒開始麻醉，病人大喊壹聲胸痛，血壓就像跳樓壹樣跌下來了，可以想象當時手術室裏忙成什麽樣。後來雖然手術勉強完成，但是患者再也沒醒來，神經外科會診後高度懷疑腦死亡。
即使夾層在手術臺上破裂了，也很難救回來。因為只要壹破裂，就會大量失血，病人通常在10秒內就會因大腦缺血缺氧失去意識，即使以最快的速度開胸手術，腦部也會受到不可逆的損傷。就算術前沒破，拖得時間越長，死亡率越高。有研究顯示，AoD急診手術死亡率約為20%，其中超急性期A型AoD的術後死亡率明顯高於其他各期。不僅如此，AoD術後病人並發癥發生率高，手術風險大，也是影響AoD患者預後的重要原因。
最後的壹個病例 和“北大三院事件”的死者楊女士類似，是妊娠28周合並Marfan綜合征引起的胸主動脈夾層。接受了剖宮產和David術（治療主動脈夾層的手術之壹）後，在ICU治療了壹個半月，急性心衰、急性腎衰、耐藥菌感染等各種關卡都熬過來了，結果卻在預定轉入普通病房的當天淩晨突然腹主動脈夾層破裂死亡。死者丈夫的哭聲響徹整個ICU，他們的女兒當時還沒脫離生命危險，在場的所有醫務人員無不動容。
AoD的表現主要是胸背部撕裂樣疼痛，其余癥狀會由於主動脈撕裂程度、撕裂部位的不同，個體差異性較大，特異性較低，這使得AoD的首診誤診率較高。有文獻指出，中國AoD誤診率為39%，而美國的AoD誤診率也達到了31%~39%。因此AoD的隱蔽性較高，但壹旦破裂，其結果是毀滅性的。雖說壹般AoD術後復發率不高，但是患有壹些遺傳病，如Marfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Turner綜合征等病人再復發AoD的概率很高。
映射中國醫師培訓隱患
在網友評論中，有不少是醫院裏的醫生，很多非心血管科和急診科醫務人員對AoD的認識非常缺乏，有的甚至要翻教科書才能想起有這個疾病。
AoD的病因除了上述的壹系列少見的遺傳病外，最常見的還是高血壓、主動脈粥樣硬化這類常見的疾病，懷孕也是AoD的高危因素，當孕婦既出現妊高癥又出現胸痛，我會考慮AoD的可能。
有讀者看到這兒會罵我“事後諸葛亮”，因為我知道故事結局了，而且我也有心外科的背景。是的，AoD的發病率的確比較低，妊娠合並AoD的發病率更低。然而，胸痛這壹癥狀卻非常普遍， 急性胸痛首先要考慮四大致死疾病 ：急性心梗（AMI）、AoD、肺栓塞（PE）和張力性氣胸，並不會因為AoD是罕見病而忽視。 這在國外的醫師全科規範化培訓中是有專門的課程的 ，而醫療發達國家的醫生基本上都要經過醫師全科規範化培訓，對AoD有壹定程度的認識。
而現在中國醫療的主力軍大多是從醫十多年的醫生。很多專科醫生在大學畢業後就直接進入醫院工作，也有壹些進入大醫院的醫生在進入專科前會進行輪轉，然而輪轉的質量也良莠不齊。這讓很多醫生，尤其是基層醫生對AoD的認識不夠。而且，AoD的患者中有21%沒能堅持到醫院，使得許多非心血管科或非急診科醫生們對AoD缺少直觀的認識。即使在書本或病歷資料上看到過AoD病例，由於在其他專科臨床上少見，也很難留下深刻的印象。而現在我國高血壓、動脈粥樣硬化等疾病的發病率不斷上升，AoD的發病風險也是過去不能相比的，如此普遍的疾病可出現在各個專科領域，更需要我們的醫生具有壹定的跨學科臨床思維。這從側面映射出我國過去醫師培訓的隱患： 缺乏對壹些常見的、普遍的、非本專科外的癥狀的臨床認識和判斷。而規培在壹定程度上可以彌補這壹缺陷，減少漏診和誤診的概率。
古人雲：術業有專攻。然而當醫生註重專科的時候，往往限制了自己的臨床思維。雖然我們可以找其他科的醫生來會診，但是當會診成為壹種依賴，麻痹了我們的意識和思維時，會使壹些需要會診的病例未能得到及時的處理，最後的結果往往都是“萬萬沒想到”，但這種“萬萬沒想到”通常都是致命的。