腹腔鏡切除左半肝有什麽好處
1 資料與方法
1. 1 壹般資料 22例中,男14例,女8例。年齡27~67歲。病程1個月至20年。經病史、體檢、B超、ERCP、CT或MRCP等明確診斷,肝血管瘤3例,肝內膽管結石15例,原發性肝癌4例。所有患者均沒有上腹部手術史。
1. 2 術前肝功能狀況 肝功能child分級A級20例, B級2例，護肝治療後轉為A級。無腹水、低蛋白血癥及凝血酶原時間等異常。
2 手術方法
2. 1 腹腔鏡肝左外葉切除術 建立12 mmHg氣腹,建立5個Trocar通道,切斷肝臟周圍韌帶,遊離肝左葉;解剖第壹肝門, 解剖出肝動脈、門靜脈左側分支,結紮鎖夾閉左肝動脈和門靜脈左支並剪斷,控制入肝血流,可見左半肝呈缺血改變。解剖第二肝門,分離出肝左靜脈的主幹後7號絲線縫紮之，控制出肝血流,如果左肝靜脈解剖不理想，也可暫時不予處理，等待切肝至左肝靜脈時再用7號絲線結紮。按肝葉的解剖學標誌,在預切線上用電刀、超聲刀等多種斷肝器械離斷肝實質,當肝內管道直徑大於2 mm者,切斷前需用鈦夾夾閉,以防出血、膽漏。沖洗創面,徹底止血,於肝斷面噴灑醫用生物蛋白膠和/或覆蓋止血紗布;放置腹腔引流,用標本袋取出標本。
3 結果
22例中解剖性左半肝切除19例,中轉開放手術3例,其中合並膽囊切除2例，膽總管切開取石3例。手術時間平均250 min。術中出血平均250 ml。術後輕微膽漏3例,腔引流管引流淡膽汁液,最多時60 ml/d,術後5~8 d膽漏停止。無術後出血、感染、膽管殘石等並發癥發生。T管術後第21天拔除。術後6~14 d痊愈出院。手術肝切除標本4至13.5 cm×5至6.5 cm大小，經擴大左肋下戳口取出，縫合2-4針。無死亡病例。
4 討論
由於肝臟解剖和生理上的特殊性,腹腔鏡肝切除被認為是“禁區”。肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供,血運異常豐富,切除時極易出血,而術中控制又不易;腹腔鏡肝切除術中,有壹些部位暴露困難,操作難度較大;腹腔鏡下無法使用開放性手術的肝切除技術,例如肝門阻斷、用手壓迫止血和靈活的縫合止血等[3]。近來,隨著腹腔鏡技術的提高和設備的不斷完善,腹腔鏡肝切除取得了很大的進步,但仍在不斷的探索中[4-6]。
壹般認為腹腔鏡左半肝切除的適應證為: (1)病竈位於肝臟Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段,不侵犯另壹側,不累及第壹、第二肝門及下腔靜脈; (2)良性腫瘤直徑≤15 cm,惡性腫瘤直徑≤10cm; (3)若為惡性腫瘤,不合並門靜脈癌栓,無肝內轉移及遠處轉移; (4)無心、肺、肝、腎等重要臟器功能和凝血功能障礙。禁忌證為: (1)病竈累及肝門、下腔靜脈; (2)腫瘤較大,壹般良性腫瘤直徑>15cm,惡性腫瘤直徑>10cm。由於瘤體大,翻動暴露困難。尤其是惡性腫瘤,即使勉強切除下來,但難免在操作中弄破腫瘤。有上腹腔手術史、腹腔粘連嚴重等為相對禁忌證。
腹腔鏡肝切除術患者術後恢復快, 24 h內即下床活動, 1~3 d開始進食。但術後需註意有無血、膽漏、肝功能不全、肺部感染等並發癥。也有後發生小腸穿孔、靜脈炎、氣體栓塞等並發癥的道。Gigot等[7]回顧分析了186例腹腔鏡肝切除(102例惡性, 84例良性),並發癥的發生率16·1%,2例(1. 1% )發生可疑氣體栓塞。目前腹鏡肝切除術的並發癥呈下降趨勢。對於術後並發要以預防為主,手術操作要精細。術中遇到不明因的出血切不可盲目電凝、鉗夾止血,應先探查出原因及部位後再作處理。若出血無法控制,應立中轉開腹。手術結束前應仔細探查腹腔,沖洗創面明確沒有膽漏、出血、腸道損傷時才能結束手術。術後註意觀察患者的生命體征及引流液的性質,早發現並發癥並給予相應的處理。
術前CT或MRCP等檢查有助於充分了解肝臟的情況、病竈的部位、與肝門和肝臟血管的關系等。控制出血是手術成功的關鍵，特別是阻斷入肝血流，分離解剖出肝左動脈、左肝管和門靜脈左支予與結紮鎖結紮,遠端給予鈦夾夾閉，剪斷後可見左半肝發黑，呈現明顯缺血改變。關於是否阻斷出肝血流，我們的做法是壹般不予阻斷，等待切肝至左肝靜脈時再用7號絲線結紮。如果在解剖第二肝門時左肝靜脈不與中肝靜脈***幹,而且比較遊離，可先行把左肝靜脈和肝組織壹起縫紮處理。不勉強分離左肝靜脈，因為容易撕裂血管,並且費時,壹個比較簡易的方法是在鐮狀韌帶的左側、左肝上緣[8]。離斷肝組織:斷肝是腹腔鏡肝葉切除術的第二個難點。常規使用超聲刀來切肝組織,煙霧少,解剖清楚，我們的經驗是每次夾取組織要少，切肝速度宜慢，基本使用慢擋，這樣的好處是出血少，煙霧少，容易辨認組織結構，不易誤傷肝膽管和血管，但切割時間長，需要足夠的耐心。超聲刀對合並有肝硬化患者，切肝效果不理想，我們發現使用高頻電凝刀效果更好，把電凝刀強度調到80W左右（德國ERBE公司產品，調到4擋）,邊切邊凝，切割速度快,止血效果也滿意,可以減少超聲刀使用的費用,但缺點是煙霧多,可以在切割時適當排氣來減少煙霧的影響。
只要熟練掌握腹腔鏡技術和肝外科技術,並具有豐富的臨床經驗和必要的器械條件,腹腔鏡下肝切除是安全和可行的,與王剛等[9]和HironoriKaneko等[10]的報道是壹致的。開展此種手術對手術者的專業知識和專業技能的要求比較高,包括: (1)團結協作的團隊，是順利完成手術的重要保障。 (2)吃苦耐勞的奉獻精神，尤其在開展腹腔鏡肝葉切除術的初期，手術時間長達5-7h。 (3)豐富的肝膽外科手術經驗，手術者必須對肝臟精細的解剖結構了如指掌。(4)嫻熟的腹腔鏡技術，必須具有靈活的腔鏡下縫合、打結和切割等技術，此外還必須重視技術和經驗的積累。(5)嚴格掌握適應證，初期盡可能選擇腫瘤靠近左肝外葉、腫塊體積較小者，無肝硬化、肝葉萎縮、纖維化和腹部手術史患者。
總之,腹腔鏡肝切除術具有手術創傷輕、出血少、術後復快、痛苦少、並發癥發生率低、美容等微創優勢。許多研究表明,腹腔鏡手術對機體免疫系統的打擊較開腹手術小,腹腔鏡肝切除的近期療效優於常規開腹肝切除術[9],但對其遠期效目前還缺乏大宗病例的對照研究。隨著腹腔鏡切除手術經驗的不斷積累以及腹腔鏡手術器械的進創新,其手術適應證將會不斷擴大,腹腔鏡肝切術將逐步得到開展與普及。