2022-1-31失眠
失眠：特殊方證特效藥，六經為底療效佳
余總結，失眠主要分入睡困難、醒得早、淺睡眠三方面。
入睡困難主要是火，這個火可分虛火和實火兩種，也可以虛實夾雜，實火者常表現在少陽、陽明，虛火者常表現腎精虧虛、龍雷之火不能潛藏，從少陰論治。
淺睡眠主要表現在厥陰，以厥陰寒熱錯雜為多見。
觀現代中醫治療失眠，大都以調肝為先。
偏實者，肝郁氣滯常選四逆散、逍遙散等；
偏虛者，膽虛郁熱常用柴芩溫膽湯；
胃不和者，常選保和丸、半夏瀉心湯、半夏秫米湯，其中半夏常用劑量是30g，有的用到60g，秫米也常用30g；
純虛者，以甘麥大棗湯加遠誌、百合；
肝血虛者，常選酸棗仁湯。
臨床上用這些方劑，有的有效，有的效果不佳，特別是重癥失眠，例如兼寒熱錯雜，痰濁瘀血互結者，單用上述治療方法難以取效。
首先要明白失眠的病因病機，才能在臨床中處理比較復雜的問題時遊刃有余。
人應該與日月同步，此乃陰陽自然之道也。
夜行於陰，陰氣勝則寐。
衛氣晝行於陽，陽氣盛，盛則興，此為常也。
這就是說，白天陽氣比較盛，精神比較旺盛，這才是正常的狀態。
睡眠就像雞蛋黃與雞蛋白的關系，晚上蛋黃壹定要到蛋白的裏面，這才叫平衡與和諧。
白天蛋黃壹定要出殼，所以早上起來，我們陽氣充足，精神旺盛。
換句話說，陽壹定要白天出於陰，晚上進於陰中。
假如邪氣客於五臟六腑，因而陰陽出入之路堵塞，蛋黃晚上不能回到雞蛋白裏面，陽氣獨盛於外，陰氣虧損於內，興奮之余，至靜不靜，故不得眠。
另外，痰濁、瘀血等病理產物也可阻滯陰陽相交之路，使陰不能抱陽。
從病變的部位來看，失眠主要與心、腎、肝、脾關系比較密切。
五臟之間，在生理情況下，心與腎的關系：心火者，陽也，陽氣本固於動；
腎水者，陰也，陰亦本固於沈靜。
心陽欲升則陰下襲之，陰欲下沈而陽上引之，陰精不下而上濟，水升火降而成為佳卦。
這樣心火下濟，腎水上升，中土得運，肝脈之條暢，可見陰中抱陽之佳象。
若心與腎失交，心陽上升，腎水下降，陽氣不能潛藏，則出現睡眠異常。
余通常從六經辨證來辨治失眠，療效頗佳。
辨證分型
（壹）少陽陽明合病
少陽陽明合病，臨床表現為失眠，以入睡困難為主，伴有口幹口苦或口渴，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，脈弦滑數。以小柴胡湯加溫膽湯合酸棗仁湯治療。
另外，還有比較特殊的四個方證，我們應該準確去把握。
1．柴胡加龍骨牡蠣湯證
對於柴胡加龍骨牡蠣湯證可以這樣理解，它是立足於少陽，正常生理情況下，開太陽，降陽明，可恢復開闔樞的生理功能。
本方從少陽論治，主要以柴胡、黃芩、半夏為主，開太陽主要以桂枝來宣通，降陽明主要是大黃。
這類患者表達的癥狀比較多，壹般的表現是興奮與抑制交替，有時話非常多，有時不說話，還容易生氣，常見頭痛、頭暈、失眠煩躁等精神癥狀。
而且常伴有心血管的癥狀，如胸悶心悸；
同時常伴有胃部的癥狀，胃痛或胃脹，按脅下壓痛比較明顯，消化系統癥狀比較明顯。
從舌質來看，舌尖多紅，苔比較厚膩。
脈象多表現弦，或左關澀，右關弦滑，或左關弦滑，右關弱。
臨床上單用柴胡加龍骨牡蠣湯治療入睡困難效果不太好，壹般合用半夏秫米湯，療效比較快。
另外，伴有陽虛腰痛怕冷的，可以加附子、肉桂；
伴有血虛水盛，表現為下肢酸痛，或小腹疼痛的，可服用當歸芍藥散。
2．龍膽瀉肝湯證
對於龍膽瀉肝湯，大家都比較熟悉，特別是在皮膚科方面，急性濕疹，或者陰囊濕疹，用起來非常順手。
此方我也經常用於失眠，但需抓住幾個診斷要點：
①口幹口苦；
②陰囊潮濕，身上或者下肢經常出汗；
③舌苔比較黃膩，脈弦滑。
3．桃核承氣湯合抵擋湯、血府逐瘀湯證《傷寒論》中，張仲景多次描述桃核承氣湯和抵擋湯都是如狂、發狂等證候臨證，凡是遇到實證伴有驚悸者，皆可以三方合用。
王清任在《醫林改錯》中也提到夜不沈睡，用安神養血之劑無效的，此方若神。
大腦和腸道有千絲萬縷的聯系，有時大便偏幹，舌質比較暗的，我們就基本考慮瘀血，先瀉壹瀉，大便拉了壹些，頭腦馬上就清爽了，很快就能入睡。
脈比較實者，我們完全可以先瀉壹瀉，吃幾劑看看情況，以後再根據脈證來調。
所以血瘀證，我常用血府逐瘀湯、抵擋湯、桃核承氣湯三方合用，根據大便的情況，可以用適量的大黃、芒硝，增加其劑量，以患者瀉下幾次為度。
4．防己地黃湯證
防己地黃湯出自《金匱要略·中風歷節病脈證並治》：“治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。”
本方由防己、桂枝、防風、甘草、生地黃五味藥組成。
從組方的成分來看，都是平淡之藥，並未用安神重鎮之品，但我在臨床體會本方對安神確有奇效。
從癥狀來看，病人如狂非狂證，妄行、獨語皆為精神癥狀；
無寒熱、脈浮皆非外感，屬於內風，我的理解是下元虧虛，虛風浮動。
所以重用生地黃填補下元，補三陰枯竭之候，壯水之主，以制陽光；
與桂枝配伍，通其血脈、防己肅降；防風條達，上下交通，表裏脈浮。
對於此方，我主要用於治療晝夜煩躁不得眠，即壹夜都不能入睡的患者，常與半夏秫米湯或溫膽湯合用。
另外，此方治療抑郁癥有特效，如果辨證準確了，效果特別好。
在臨床上我還將之用於治療激素依賴性皮炎，主要表現皮膚灼熱，狂躁易怒，失眠，特別是夜裏睡不著覺的，基本以此方為主，重用生地黃60～90g，取效非常快。
（二）少陰陰虛陽浮證
早醒為此型的主要特點，同時伴有腰酸，乏力，四肢怕冷，舌往往是淡胖的，脈兩寸可見浮大，兩尺沈細。
以引火湯合封髓潛陽丹治療。
余之經驗，重用熟地黃60～120g，配合砂仁、龜甲、黃柏，可潛藏浮遊之火，治療心腎失交、虧虛之失眠有特別好的療效。
根據舌苔情況，如果有痰濕可合用半夏秫米湯，舌胖大有齒印可合用苓桂術甘湯，皆有非常明顯的效果。
（三）厥陰寒熱錯雜證
本型的臨床表現為睡眠表淺，迷迷糊糊的，稍微有壹些動靜就醒了，或淩晨1～2點定時醒，醒後不易入睡，而且容易驚恐，伴有腰酸，下肢冷，便秘，舌胖大，有齒印，脈左關弱為主。
診為厥陰病，以烏梅丸加龍骨、牡蠣進行治療。
黃柏的用量，根據胃的情況，胃不好壹般用3～5g；
如果胃好或者口幹比較明顯，也可重用黃柏，再加生石膏來治療。
抓住舌尖比較紅、舌苔比較厚膩、脈象以左關弱為主這三個要點就可以大膽使用烏梅丸，療效非常顯著。
驗案集粹案1 沈某，女，49歲。
現病史：睡眠差2年余，夢多，夜裏2～3點醒，乏力，口幹，舌胖大有齒印，脈左關弱右寸弱。
辨證：厥陰病。
治法：溫肝陽，清上溫下。
方藥：烏梅丸加味。烏梅10g，細辛3g，肉桂3g，黃連6g，黃柏6g，當歸10g，紅參10g，幹姜3g，附子5g，甘草10g，酸棗仁20g，延胡索10g，龍骨30g，牡蠣30g。15劑。
按：以烏梅丸加減，加酸棗仁、延胡索、龍骨、牡蠣，患者治療壹個月余愈。
案2 蔣某，女，48歲
現病史：入睡困難1年余，每天晚上吃安眠藥3片，只能睡3小時，伴有頭暈，口幹口苦，舌淡苔白，脈左寸浮弦關弱，右關弱。
辨證：血虛風燥。
治法：養血祛風。
方藥：防己地黃湯加味。
防己5g，桂枝10g，防風10g，生地黃50g，紅參10g，酸棗仁24g，延胡索10g，雞血藤20g，夜交藤30g，甘草6g，黃連6g，肉桂3g，龍膽草10g，龍骨30g，牡蠣30g。15劑。
按：以防己地黃湯加減，加雞血藤、延胡索、夜交藤、黃連、肉桂、龍膽草、龍骨、牡蠣，療效佳。
案3現病史：睡眠差1年余，淺睡眠，每天早上4點醒，伴頭昏，脫發，口幹，大便幹結，舌淡胖苔白，脈兩尺弱。
辨證：少陰精虧。
治法：填腎補虛。
方藥：引火湯合封髓丹加味。
熟地黃90g，肉桂3g，天冬10g，麥冬10g，枸杞子10g，菟絲子10g，茯苓10g，砂仁10g，龜甲10g，黃柏5g，五味子10g，巴戟天10g，附子10g，炮姜10g，甘草10g。15劑。
以本方治療***服75劑，睡眠恢復正常。
按：腎精虧虛，極易造成火不潛藏，表現為早醒。
以引火湯填補腎精，重用熟地黃是關鍵。
臨證心得
1．酸棗仁
對於酸棗仁，很多醫家提出來要用60g，不管用的話就用到120g，用到此劑量確實能達到壹定的安神效果，
但病因不除還是解決不了根本問題。酸棗仁壹般配延胡索，比例是酸棗仁20g，延胡索10g，這個是常用劑量。
在此基礎上加夜交藤和雞血藤，夜交藤壹般用30～60g，雞血藤壹般用20g，這四味藥合用於虛證，治療虛煩不得眠。
實證用酸棗仁的不是特別多，可選用梔子。
余認為酸棗仁的用量不宜大，我壹般從10g開始，壹診10g，如果不管用，第二診可以加到24g，這是我的最大用量。
壹般不超過24g，療效都非常好。
2．半夏配夏枯草
半夏15～20g，夏枯草15g。
這組對藥，是屬於治療痰濕的，舌苔厚膩、有痰濕的可以用，如果沒有痰濕就不要用了。
3．百合配紫蘇葉
百合花朝開夜合，紫蘇葉朝挺暮垂，兩者都是感天地之氣來行開合，可以引陽氣入陰。
在臨床中，對於舌苔比較幹凈的，我壹般常用百合20～30g，紫蘇葉10g。
4．合歡花配蟬衣
合歡花配蟬衣，壹般用於更年期的失眠，合歡花壹般用10～15g，蟬衣可以用20～30g，安神效果還是挺不錯的。。