多中心隨機對照臨床試驗的癌癥的中藥治療
采用多中心、大樣本、隨機對照、部分雙盲的臨床試驗方法，初步證明對非小細胞肺癌完全切除術後患者，采用扶正培本為主中藥(參壹膠囊、益肺清化膏)輔助治療，可以明顯改善患者臨床癥狀，提高患者卡氏評分並有增加患者體重的趨勢，改善術後患者身體狀況、功能狀況及社會家庭狀況等領域生存質量狀況，調節患者NK細胞及T細胞亞群，延長患者壹年及兩年生存率，並有減少患者復發與轉移的趨勢，且經安全性分析，無嚴重的不良反應，臨床應用不會給患者帶來風險，故推薦臨床常規應用。
討論
非小細胞肺癌(NSCLC)作為壹種全身性疾病，其完全切除術後的輔助治療壹直是研究的熱點和難點。它主要包括術後輔助化療與輔助放療兩個方面，其應用在學術界存在很大的爭議。對術後輔助化療效果的質疑緣於1995年非小細胞肺癌協作組(non-smallcelllungcancercollaborativegroup，NSCLCCG)的薈萃分析，該研究包括了52項隨機研究，最後得出的結論是輔助性含鉑化療方案對患者的生存有輕微益處，相對死亡危險比減少13%，5年生存率增加5%，但無統計學差異(P=0.08)[2]。2004年引起轟動的美國癌癥和白血病研究組B(cancerandleukemiagroupB，CALGB)9633研究，借助紫杉醇+卡鉑方案，使Ⅰb期NSCLC的4年生存率提高了12%。但時過境遷，僅過兩年，2006年ASCO大會上公布了CALGB9633研究隨訪5年的生存率最終結果，是壹個陰性結果，5年生存率輔助化療組為59%，單純手術組57%(P=0.375)，中位生存時間為95個月和78個月[6]。這對早期NSCLC尤其是Ib期的輔助化療是壹個打擊。從目前循證醫學的證據來看，Ⅰb期NSCLC的輔助化療不應成為標準治療[7]。Pignon等對5項隨機對照試驗所作的薈萃分析顯示，順鉑為主的輔助化療顯著延長了患者的生存期，獲益程度與腫瘤的期別相關，其中Ⅱ~Ⅲa期患者獲益最大，術後5年生存率從43.5%提高到48.8%，而Ⅰa期患者不能從中獲益，並且療效與順鉑聯合藥物的種類未見相關性[8]。此外，采用分子生物學指標來預測化療的療效及患者的預後也是近年來研究的熱點。
在非小細胞肺癌術後輔助放療方面，Cochrane系統評估***收集了9個隨機對照研究，其中包括了3個未發表的研究，總病例數達2128例，研究組1056例(101例死亡)，對照組1072例(661例死亡)。中位隨訪時間3.9年。主要結果顯示，術後放射治療對生存率有負面影響，死亡危險性相對增加了21%(95%置信區間1.08-1.34，P=0.001)，相當於2年生存率下降7%(95%置信區間3%-10%)，即總生存率從55%降為48%。無局部復發生存率和無遠處轉移生存率均不利於術後放療組。目前對術後放療的評價基本趨於統壹，對於完全性切除的N0、N1非小細胞肺癌患者，術後放療不但無益反而有害。至於N2病例，術後放射治療的作用尚有爭議[9]。
同時，中醫藥能否延長非小細胞肺癌術後患者生存期及提高其生存質量也是中醫腫瘤界關註的熱點問題。我科作為全國中醫腫瘤中心，自上世紀90年代開始就開展了壹系列以中醫扶正培本治則為主的防治肺癌術後復發與轉移的初步的臨床與實驗研究，發現了可喜的苗頭。在此基礎上，我們依據循證醫學依據，在本課題試驗藥物和方案的確定方面，按照系統性評估的原則和循證醫學理念，以臨床資料真實充分，療效確切為前提，對中醫藥治療肺癌的文獻進行分析，結合當今本領域專家的意見及既往研究成果，選擇參壹膠囊及益肺清化膏作為試驗用藥，開展了此次多中心、大樣本、隨機對照實驗。參壹膠囊是從扶正中藥人參中提取的Rg3單體，為國家壹類新藥，在其前期的基礎研究工作中證明其具有抑制腫瘤新生血管生成而防止腫瘤復發和轉移的作用，我科的國家“十五”攻關課題也證明其具有延長患者生存期等作用。益肺清化膏是中國中醫研究院廣安門醫院腫瘤科根據多年臨床經驗總結的經驗復方，國家準字號藥品。主要由生黃芪、沙參、三七、桃仁等組成；功能益氣養陰，活血解毒；主治氣陰兩虛，瘀毒內阻型的肺癌患者，用於防治肺癌術後的復發轉移以及中晚期肺癌的治療。我科大量的基礎與臨床試驗初步表明，益肺清化膏可以減少非小細胞肺癌患者術後轉移，延長生存期。
通過本研究的結果我們初步證明，非小細胞肺癌完全切除術後患者，采用中醫扶正培本為主輔助治療，可以明顯改善患者臨床癥狀及生存質量，其中尤以術後壹年最為明顯；同時還能延長患者生存時間，並有減少患者復發與轉移的趨勢。這充分顯示了中藥在提高肺癌術後患者生存質量及延長患者生存時間兩方面的突出療效。此外，本研究結果還顯示，調節患者的免疫功能狀態，可能是中藥發揮以上作用的重要機理。安全性分析結果顯示扶正中藥無嚴重的不良反應，故推薦臨床常規應用6個月以上。
羅健等復習目前中醫腫瘤QOL研究的文獻，發現許多作者在科研方法上存在不足，主要包括：(1)例數太少、無對照組(或對照組缺乏可比性)、缺乏隨機、前瞻性、多中心研究。(2)QOL評價指標簡單、過時、片面、不科學，QOL評價缺乏統壹性及可比性，例如用Karnofsky評分代替QOL；用普通量表來評估癌癥患者或正接受中醫藥治療患者的QOL；使用壹些未經過科學修訂的國外量表或壹些未經過科學制訂的自制量表[10]。本研究采用了多中心、大樣本、前瞻性隨機對照的臨床研究，以保證數據的真實可靠。在量表的選擇上，我們選擇了國際公認的並有正式中文版發表的FACT－LV4.0中文版量表。FACT是由美國芝加哥RushPresbyterian-St.Luke醫學中心的Cella等研制出的癌癥治療功能評價系統(FunctionalAssessmentofCancerTherapy)。該系統是由壹個測量癌癥病人生命質量***性部分的壹般量表(***性模塊)FACT-G和壹些特定癌癥的子量表構成的量表群，目前已有正式的中文版發行，本課題選用了其肺癌專用量表4.0中文版。在本臨床研究中，發現該量表的中文版對肺癌術後患者具有較好的信度、效度、反應度，建議在臨床研究中進壹步推廣應用。
但是，由於人力、物力所限，本研究尚存在以下不足之處：①由於樣本量所限，未對Ⅰ~Ⅲa期患者按臨床分期進行亞組分析；②由於課題時間所限，未對患者進行更長時間的隨訪；③由於課題經費及中國國情所限，未對入組患者輔助放化療的情況進行嚴格規定，只是完整記錄後作為各組間基線情況進行統計分析；④對患者的瘤竈及血清等標本為進行統壹管理，未進行分子生物學指標的研究與探索；⑤未對患者進行更長時間的中藥幹預的觀察(如1年、3年、5年等)；⑥由於課題可操作性考慮，未對患者采用更具中醫特色的辨證論治及中醫個體化綜合治療幹預措施等。總之，我們應在今後的工作中，應采用規範的大樣本、多中心、隨機雙盲對照的研究方法，開展進壹步研究對象及指標細化的針對肺癌術後患者中醫個體化綜合治療的臨床研究。在驗證中醫治療腫瘤的療效的同時，建立具有中醫特色的療效評價體系，從有效性、安全性、衛生經濟學、倫理學等方面綜合評價中醫藥臨床療效，提高研究結論的真實性、客觀性，從而最大限度地展現中醫藥在肺癌術後輔助治療中的療效優勢。