2003年中國SARS患者每日詳細統計
如何看待今天醫改的突然轉向？為此，本報首先刊登了兩組報道。第壹組聚焦微觀層面，具體呈現了江蘇宿遷激進的市場化改革、江西婺源的農村合作醫療、某醫院曲折的改制過程。這組報道著重梳理了醫改的歷史脈絡，以及中國的醫改是如何走過來的，我們試圖還原壹個大概的背景。
今天，醫改已經過去20年了，我們再次站在十字路口，在這個節點回望歷史。或許我們可以看到，對於中國醫改這個“疑難雜癥”，簡單的否定和肯定都過於輕率，需要更多的耐心、智慧和勇氣去反思問題，尋找好的解決方案。
2005年盛夏，關於中國醫改的爭議愈演愈烈。“看病難、看病貴”已經成為百姓的壹塊心病。衛生部發布的第三次國家衛生服務調查數據顯示，我國約有48.9%的居民因病不就醫，29.6%的居民應住院而不住院。
醫改是左還是右？無論是政府主導還是市場說了算，雙方爭論不休，暗流湧動。
鮮為人知的是，關於這個問題的爭論已經持續了很久，伴隨著醫改進程20年，現在終於到了必須解決的關鍵時刻。
1980的:給政策不給錢。
醫改的時限壹般從1985的改革算起，但如果追根溯源，我國啟動醫改的第壹句話就是:“衛生部門也要按經濟規律辦事！”
此聲明發表於1979元旦。時任衛生部部長的錢信忠在接受新華社采訪時，提出要“用經濟手段管理衛生事業”。
此時，改革開放剛剛開始。在農村，家庭聯產承包責任制已經普及，而在城市，壹切都顯得很冷清。錢信忠此刻的發言大膽前衛。
事實上，衛生部早在壹年前就開始為這項改革“預熱”。在當年3月召開的南昌會議上，衛生部明確提出要對醫院進行經濟管理，但真正開始直到1979。
“當時錢信忠部長和季宗權副部長是主要推動者”，衛生部壹位老幹部回憶說。“他們輪流談論這壹點，並鼓勵衛生系統‘放手’。”
標誌性事件是當年衛生部等三部委聯合下發《關於加強醫院經濟管理試點工作的通知》。此後，衛生部開展了“五獎”(即定任務、定床位、定人員、定業務技術指標、定經濟補貼、定完成任務獎勵)，開始對醫院試行“定額補貼、經濟核算、考核獎勵”。黑龍江、吉林、山東、河北、浙江等地的5家醫院被列為“示範”。
對於這次改革，錢信忠認為“對促進醫療衛生現代化意義重大”，但反對的人很多。
幾乎從壹開始，這項改革就受到了熱議。衛生部下屬的健康報在6月1979+065438+10月16的“情況報告”中整理了7篇“有不同意見”的文章。
“這些文章的主旨是從醫院的根本屬性出發，認為醫療衛生應該是社會公益事業，不應強調其經濟屬性。”壹位衛生系統老幹部回憶道。
然而，傳統計劃經濟模式下的醫院管理此時已暴露出諸多弊端，改革已成大勢所趨。從1981到1989，每三四年出壹次中央文件，重點文件是1984。衛生部起草了《關於衛生工作改革若幹政策問題的報告》,其中指出
正是在這個政策下，1985成為了醫改的啟動年，而之前的只能算是醫院改革。壹位衛生部老幹部說，“正式啟動的醫改，核心思路是放權讓利，擴大醫院自主權，基本照搬國企改革的模式。”
雖然在這份文件中也提出中央和地方政府要逐步加大對醫療衛生的投入，但在實踐中情況正在發生微妙的變化。
原衛生部政策法規司的壹位領導告訴本報記者，當時的背景是什麽都要做，醫療衛生不能放在第壹位考慮。所以改革的手段從壹開始就很明確——“沒錢給政策”。
這壹時期產生了兩個典型的改革，壹個是轉變管理機制的“謝赫經驗”，另壹個是後勤服務社會化的“昆明經驗”，在全國衛生系統備受推崇。
根據當時的統計數據，醫院的效率和總衛生不斷提高。1985年縣級以上醫院病床使用率為87.9%，壹直保持到90年代初。在農村，隨著聯產承包責任制的實行，大量的鄉村診所承包給了鄉村醫生。據1988統計，是村裏或者群眾集體經營的。
在這個過程中，財政對衛生的投入在整個比例中開始逐漸減少。以江蘇省為例，省級財政補助占醫院工資總額的比例，1985為60.39%，1988為31%。
全國也是如此。統計顯示，1980年，政府衛生支出占衛生總支出的1/3，190年下降到1/4。
“事情往往就是這樣，開始做的熱情很高。壹旦全局鋪開，弊端也就出來了。”原衛生部政策法規司壹位領導坦言。
當時開始出現了壹系列亂象，醫生上穴位，開電飯煲，成為當時的熱門話題。
“但這壹時期的爭論並不激烈，”衛生部醫政司原司長於回憶道。“其他部委看到醫院服務質量差和陳部長()時經常抱怨。很多人說這是市場化不徹底造成的。”
1990s:大辯論
1992年春，中國掀起新壹輪改革浪潮。
在此背景下，醫療改革再次被提上日程。“等個壹兩年，其他部門、行業、各種產業部門都建立起來了，連自己的地盤都被別人挖走了，市場和群眾就不需要妳的產品了。”時任衛生部部長的陳敏章在華東七省市衛生局長座談會上說。"
“建設靠國家，吃飯靠自己”，這個時候各行各業都在流行，衛生系統也加入了這個隊伍。1992年9月，國務院發布《關於深化醫改的若幹意見》。
時任衛生部醫政司司長的遲寶蘭後來在會上要求，醫院要在“以工輔醫”、“以輔為主”上做出新的成績。
從那以後，醫療系統中如雨後春筍般出現了點名手術、特殊護理和特殊病房等新事物。正是在這個階段，衛生系統內部的爭論日益興盛，圍繞著“醫院是否落入金錢的眼中”，圍繞著政府主導還是市場改革，兩種觀點開始針鋒相對。
在衛生部內部，政策法規司和醫政司成為兩種意見的代表部門。按照程序，政策法規司負責起草文件。“那是部長的秘書團隊，負責宏觀思考，而醫政科主要是醫院管理，負責實踐。”原衛生部醫政司司長於說。
於反對醫療服務市場化。他認為，經濟領域的做法不能簡單地移植到衛生服務領域。“如果忽略了這壹點，就會導致任何壹個環節都投入賺錢的資源，誰的錢多，誰就能享受到更好的醫療服務，而沒有考慮到醫療的公共性和起碼的社會公平。”
這種爭論不再局限於內部。他的觀點後來刊登在新華社內參2月21993+1號，呈到了國家領導人的辦公桌上。
爭論的焦點在5月份的全國醫政工作會議上爆發，1993。時任衛生部副部長尹大奎在報告中明確表示反對醫療服務市場化，立即被認為是“保守、反對改革”。兩派的觀點在會上相持不下。
壹個有趣的插曲是，這次健康大會上的爭論甚至蔓延到了國外。哈佛大學教授肖慶倫聞訊後，從美國飛到中國，專程向衛生部長陳敏章提出抗議:“中國絕不能走美國的路。美國醫療行業商業化太嚴重，普通美國人苦不堪言。”
這個時候醫學領域發生了什麽，導致了這麽大的爭論？或許我們可以從下面的例子中看出壹些端倪。
《醫藥工業信息》雜誌社副社長張皓宸在河南壹家公立醫院工作。“那亂，辦民營醫院跟辦鄉鎮企業壹樣。公立醫院到處合作辦專科，醫生專家到處去。”
李易從65438到0993致力於醫療器械業務，恰逢藥品流通渠道市場化。“這藥壹出，不知道造就了多少百萬富翁。”按照“規定”，李易給醫生和醫院提成，轉眼間暴富，積累了幾千萬元。
醫學專家丁慧文曾任Xi醫科大學附屬第壹醫院業務院長。當時政府的財政補貼僅占醫院總收入的10%左右。他所在的三甲醫院情況相對穩定，但很多中小醫院面臨著發不出工資的窘境。
醫院的分級管理只是為了抵消壹些負面影響，是在醫政司的推動下實施的。時任衛生部部長的對說:“這是壹個好辦法。衛生部想贊成什麽，反對什麽，都可以通過評估反映出來。醫院在政府的控制下也形成了有序的合作和競爭。”
但分級管理只是壹種技術手段。如何解決「路線」之爭？在整個1990年代，市場化的聲音壹直處於主導地位。
據統計資料顯示，截至2000年，中國衛生事業在國家投入不足的情況下仍高速發展。衛生部衛生經濟研究所研究員李衛平說，1980的衛生機構數量是18萬，到2000年有32萬。
2000:產權改革的號角
2000年的第壹個黎明，許多人在守望中度過，神州大地充滿了對新世紀的憧憬。
也是在這壹年，江蘇省宿遷市啟動了後來被稱為“市場化”的醫院重組
-賣醫院。
這壹舉措的源頭來自於當年2月，國務院公布了城市醫藥衛生體制改革的若幹指導意見草案。《意見》明確了醫藥分開等幾項原則。
在這份意見中，宿遷被“鼓勵各類醫療機構合作合並”、“組建醫療服務集團、放開營利性醫療機構醫療服務價格、依法自主經營、照章納稅”等條目“振奮”，也為1999醞釀的宿遷醫改正名。
五年來，宿遷除兩家公立醫院外，其余133家公立醫院均已拍賣，宿遷政府自我介紹“醫療行業基本實現政府資本完全退出”。
對此，本報於2005年7月21日以《宿遷醫改，巨變的五年》為題報道了此案。
其實早在1999之前，遼寧海城就已經拍賣了18家鄉鎮衛生院和3家市級醫院，浙江蕭山已經全部出售鄉鎮衛生院。山東臨沂、四川通江、射洪也開始拍賣醫院。
這壹切主要是因為財政投入不足。政府衛生支出的絕對數額逐年增加，但其在衛生總支出中的比例壹直在下降:從0 978年的65 438+32.2%下降到2002年的65 438+05.2%，24年間下降了65 438+07個百分點。
國務院發展研究中心社會發展研究部主任丁寧寧分析，“衛生費用主要來自地方財政”，地方財力不願投入，不斷加劇了我國醫療資源分配的不均衡。
“地方財政卸下包袱的沖動，是醫改市場化的重要動力之壹”，壹位研究人員表示。“即使單純從利益格局上分析，地方政府、醫院管理者、投資者都是受益者，而衛生部門的利益無疑是受損的。很簡單，醫院被賣掉，管轄權無疑大大降低。”
就在這個節骨眼上，2003年，非典疫情席卷全國，中國開始反思公共衛生體系的漏洞，進而開始檢討整個衛生事業。
2003年8月，非典疫情剛壹結束，衛生部就委派三名官員對曾經最市場化的醫改城市宿遷市進行調查。於是，宿遷市衛生局局長葛誌堅得到了壹句至今被廣為引用的經典批評——“妳還是衛生局長嗎？”
但在衛生部內部，“政府主導派”和“市場主導派”的意見不相上下，政府主導和市場主導都有充分的理由。對於宿遷的醫改，衛生部領導最後留下壹句話——宿遷醫改有兩種意見，繼續調研。
宿遷改革之爭是兩派的又壹次交鋒，最終以擱置告終。此後不久，時任衛生部政策法規司司長的吳明江在政協舉行的壹次醫改研討會上表示，在醫療體制改革中，國家會“退壹步”，政府只會辦壹些公立醫院。
“這個講話被認為是產權改革的號角。”壹位醫療系統的專家說。甚至有傳言稱“各級政府將只保留壹兩家提供基本醫療服務的大醫院，其他醫院將逐步向外部資本開放”。
2004年10月20日，165438，壹位醫療投資咨詢專家迫不及待地在媒體上宣布:“讓醫院改革來得更猛烈些！”
“太令人興奮了，”壹位受雇於美國醫療投資集團的專家說。至少有60億美元的資本在中國等著收購醫院。“中國的醫療市場可能會經歷類似於美國20世紀70年代的爆炸式增長。”
中國醫療機構投融資論壇也在2004年底向媒體透露，將有近百億元的民營和外資參與中國近百家醫院的改制。當時有統計顯示，到2005年，中國醫療行業總市值將為6400億元。