糖友如何選擇適合的降糖藥

郭曉蕙教授：血糖不是特別高，相對不是特別瘦的病人可以單純用口服藥控制血糖。好大夫在線：口服藥主要有哪些種類？郭曉蕙教授：排除腎功能、肝功能不好，大多數糖尿病人最常用的就是二甲雙胍。胰島素主要在肝臟發揮作用，二甲雙胍就是通過減少肝臟的胰島素抵抗，增加胰島素的作用。它既便宜，效果又明顯，是降糖藥中應用最廣泛的。還有壹種藥物跟二甲雙胍的作用機制相似，叫胰島素增敏劑，就是噻唑烷酮類的藥物。它在組織肌肉、脂肪和肝臟中促進胰島素發揮作用。這類藥物服用方便，壹天壹次。胰島功能差的病人，需用促胰島素分泌的藥物。在二甲雙胍後可以加用促進胰島素分泌的藥物，比如磺脲類口服降糖藥，非磺脲類促胰島素分泌的制劑，或是二肽基肽酶抑制劑。其中磺脲類口服降糖藥和二甲雙胍都可以讓糖化血紅蛋白降低壹到兩個百分點，作用效果比較顯著。還有壹類藥也比較常見，就是糖苷酶抑制劑，它主要在上段腸道裏抑制糖苷酶的活性。糖苷酶可以抑制多糖分解成單糖，這樣腸道上段吸收的單糖就會減少（多糖不能被腸道吸收）。等多糖運動到腸道下段時，再分解成單糖被腸道吸收。這樣吸收糖的總量沒有變化，但不會很集中，從而避免了血糖在壹段時間內過分升高。多吃碳水化合物的糖尿病人適合用這類藥，因為中國人攝入碳水化合物比較多，所以國內這種藥用得比較多。好大夫在線：這幾類藥物各有什麽副作用？郭曉蕙教授：二甲雙胍最多的副作用就是胃腸道的反應，很多病人用藥以後感到胃不舒服。二型糖尿病人往往食欲亢進，可用了二甲雙胍以後吃東西不如以前香了，很多病人就因為這個很抗拒服用二甲雙胍。還有部分病人會腹瀉，這些都可以通過先小劑量給藥，再緩慢增加藥量來改善。隨著藥量的增加，病人慢慢就耐受了。二甲雙胍最嚴重的副作用是乳酸酸中毒。如果糖尿病人的肝功能和腎功能不是很好，或者合並嚴重的肺部疾病、心功能不全等，盡量不要用二甲雙胍。磺脲類口服降糖藥主要的副作用是低血糖和體重增加。所以用磺脲類口服降糖藥要小心，要從小劑量開始用藥。糖苷酶抑制劑的不良反應是由於五碳糖不能被分解成單糖，在下段腸道中遇到細菌發酵產氣導致腹脹、腹瀉、排氣。二肽基肽酶抑制劑的不良反應相對較少。胰島素增敏劑的主要副作用有水腫和體重增加。好大夫在線：這幾類藥物分別適合哪類糖尿病人？郭曉蕙教授：過去的習慣是二甲雙胍先給胖人用，磺脲類口服降糖藥先給瘦人用。可實際上二甲雙胍是不分胖瘦的，只是有些病人用二甲雙胍壹段時間後就變得太瘦了，甚至需要停藥，所以主要給胖人用。糖苷酶抑制劑也存在這個問題。比較瘦的病人用壹段時間之後，血糖控制得很好，但變得更瘦了，後來發現是因為飲食管理過於嚴格，再加上藥物導致體重下降。好大夫在線：這些口服藥可以聯用嗎，如何聯用？郭曉蕙教授：二甲雙胍可以和所有藥聯用，比如糖苷酶、噻唑烷酮，因為它們的作用部位是不壹樣的，但最多聯用的是磺脲類口服降糖藥。新出的二肽基肽酶抑制劑和二甲雙胍也是非常好的搭檔，它們倆聯用會起到1+1大於2的效果。二甲雙胍還可以和胰島素聯用。另外，相同作用機制的藥物可以聯用。噻唑烷酮類和其它種類都可以聯用，二肽基態酶素抑制劑也可以和其他藥聯用，但短效的非磺脲促泌劑和磺脲類藥物不能聯用。好大夫在線：用藥期間病人需要定期做哪些檢查？郭曉蕙教授：需要定期檢查肝功能和腎功能，壹旦肝功能或者腎功能出現問題，要及時找醫生調整用藥方案。好大夫在線：什麽情況下需要將藥物跟胰島素聯合應用？郭曉蕙教授：只要肝功能和腎功能好，壹般2型糖尿病人只要用胰島素，就應該聯用二甲雙胍。如果合並其他疾病，病情特別嚴重，可以不用二甲雙胍。曾經有過這樣的試驗，糖尿病人把二甲雙胍停掉了，只用胰島素，但不管胰島素劑量加到多大，血糖就是不好，可只要加上幾片二甲雙胍，血糖馬上就好了。這是因為2型糖尿病人的特點就是胰島素作用差，有必要添加藥物來加強胰島素的作用。使用基礎胰島素時，可以使用磺脲類降糖藥。使用噻唑烷酮類藥物效果不好時，可以考慮加用胰島素，但不是特別推薦。因為噻唑烷酮類的藥物會引起水腫，胰島素也可以引起水腫，兩種藥聯用可能會加重水腫。另外，兩種藥都可以增加體重，聯用就更增加體重。如果通過飲食管理把體重控制好，噻唑烷酮類可以改善胰島素的作用，胰島素劑量會減少，可以用很少劑量的胰島素把血糖控制好。好大夫在線：胰島素和藥物聯用，會引起低血糖嗎？郭曉蕙教授：是可能發生低血糖的。有些糖尿病人用很大量的胰島素，血糖控制得還是不好，可以加上二甲雙胍或者胰島素增敏劑，血糖就開始低了。所以壹定要監測血糖，醫生不會等到低血糖再調藥。壹般病人（尤其是年紀偏大的）空腹血糖低於5，就可以減壹點胰島素。有的病人體重壹長，就擔心胰島素量不夠，增加胰島素，這樣是惡性循環，越治血糖越不好。出現問題壹定要找專科醫生，不要擅自調整用藥。好大夫在線：除了肝功能和腎功能，聯用胰島素和口服藥的病人需要監測哪些指標？郭曉蕙教授：監測糖化血紅蛋白是非常重要的。內分泌醫生決定要不要調整用藥方案或者劑量，主要是看糖化血紅蛋白的變化。用藥3個月後，糖化血紅蛋白仍然大於7%，就要加用其他藥物。如果只用口服藥，飲食、運動也特別好，但糖化血紅蛋白仍然大於7%，就需要加用胰島素了。壹般來說，糖尿病人最好每3個月要測壹次糖化血紅蛋白，讓醫生根據它來調整治療。好大夫在線：糖尿病人需要定期找內分泌科醫生調整藥物嗎？郭曉蕙教授：是需要的，復查的周期要根據不同病人的情況。如果血糖和糖化血紅蛋白都沒有達標，必須每個月帶著血糖的監測結果找醫生調藥。有些病人第壹次就診血糖特別高，這種是需要住院治療的，壹般壹周左右就能把血糖調好。但其中有壹些年輕人因為工作原因不能請假住院，這就需要他每天好好監測血糖，由家人把監測結果帶到醫院，再由醫生來調整治療方案，但這就需要壹個月左右才能把血糖降下來。這種辦法既費時、又費力，還有可能耽誤病情。這就是為什麽醫生讓病人住院，用胰島素強化治療，甚至用胰島素泵，這些方法可以使血糖盡快達標。如果病情不是特別緊急，血糖也不是特別高，壹個月復診壹次就可以。壹般糖尿病人壹個月需要到醫院開壹次藥，借這個機會測壹次血糖，每隔三個月測壹次糖化血紅蛋白，如果不達標就找醫生調整治療。如果血糖和糖化血紅蛋白在壹段時間內都達標了，可以半年左右測壹次糖化血紅蛋白，但中間要堅持用藥，堅持監測血糖。好大夫在線：糖尿病人需要在家中監測血糖嗎？郭曉蕙教授：糖尿病人在家裏監測血糖是特別重要的。自己的血糖如何波動，什麽時候會發生低血糖，這都是通過監測血糖才能發現的。我在門診見過不同類型的病人。有些病人特別聽醫生的話，在家裏好好監測血糖，來門診復診會帶著詳細的血糖記錄，這種病人的治療結果往往也比較好。有些病人來看病時沒帶血糖記錄，醫生問他在家中的血糖值，他就說大概是多少。這種病人，醫生無法確認他是不是真的測血糖了，血糖值記得準不準，就沒辦法給他調整治療。好大夫在線：最後請您給大家總結壹下，穩定控制血糖有什麽重要的意義？郭曉蕙教授：最早診斷糖尿病時，就要好好地控制血糖，這樣可以減少糖尿病並發癥發生的幾率，可以在未來的幾十年內都受益。曾經有研究發現，剛診斷糖尿病時就控制好血糖的病人，在未來的壹段時間（二十年左右）內的死亡率，比最初沒有控制好血糖的人低得多，發生並發癥的幾率也明顯降低。所以要抓住剛診斷糖尿病這個時機，跟醫生、護士好好學習如何管理血糖。從改變生活方式、改變不良的飲食習慣做起，這甚至比用藥還重要。有些病人特別不聽話，沒有建立良好的飲食、生活習慣。醫生加藥，他就多吃點，體重也跟著長。胰島素劑量用到非常高，血糖還是不好，各種並發癥也都發生了，這時候任何醫生都沒辦法了。所以糖尿病人要做壹個聰明的病人，認真聽醫生的指導，好好思考還有哪些方面可以改善，做好自己能做的事——監測血糖、管理飲食和運動，放心由醫生調藥，及時把自己的情況反映給醫生，這樣也能幫醫生成為壹個聰明的醫生。