2022,1.4 柴胡桂枝幹姜湯
第壹節 方藥組成寒熱錯雜
柴胡桂枝幹姜湯的組成為：柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，幹姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)三兩，甘草(炙)二兩。本方是小柴胡去半夏加栝樓湯的變劑，即去人參、大棗、半夏、生姜，加栝樓根、桂枝、幹姜、牡蠣而成。方中柴胡主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱，而治胸脅苦滿；栝樓根之潤得牡蠣之收，能滋液解渴；黃芩苦寒，伍幹姜之辛溫以理微結；桂枝、甘草治氣沖並兼和外；甘草、幹姜理中氣以復津液；原有人參補中、大棗致壅滿均非微結所宜，故去之，故此治小柴胡去半夏加栝樓湯證、氣上沖有微結或外不和者。《醫宗金鑒》認為：“少陽表裏未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。去人參者，因其氣不虛；減半夏者，以其不嘔恐助燥也；加栝樓根以其能止渴、兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結；幹姜佐桂枝，以散往來之寒；黃芩佐柴胡，以除往來之熱，上可制幹姜不益心煩也。諸藥寒溫不壹，必需甘草以和之”。
柯韻伯認為：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微結，故去棗加蠣；小便雖不利而心下悸，故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂，以幹姜易生姜，散胸脅之滿結也”。認為本方是由小柴胡湯變化而來，諸家看法是壹致的。
《醫宗金鑒》提出其為柴胡、桂枝合劑，提示了本方適應於半表半裏證，但認為散結不在幹姜而在牡蠣，輕視幹姜易生姜。而柯氏註意到幹姜易生姜，是為散胸脅之滿結，註意到了寒飲在下是滿結的主因，故不能用生姜之散，而必用幹姜之溫，因此幹姜易生姜是柴胡桂枝幹姜湯區別於小柴胡湯的大眼目，提示後人，小柴胡湯重在和解半表半裏熱，而柴胡桂枝幹姜湯偏於祛半表半裏寒(厥陰？)。
第二節 病位在半表半裏
小柴胡湯方證屬半表半裏，這是人們的***識。柴胡桂枝幹姜湯由小柴胡湯變化而來，由以上各家對其方解可知，該方證的病位仍與小柴胡湯壹樣屬半表半裏。
而且不少人看到了兩者的不同，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：“當年劉渡舟老師與經方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出，柴胡桂枝幹姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰”。
張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進退，加桂枝、幹姜，則進而從陽；若加栝樓、石膏，則進而從陰”。陰證機轉是什麽？從陰從陽是什麽？未曾說明。
經方大師胡希恕壹語道破了其機關，在所著《傷寒約言錄》中，把柴胡桂枝幹姜湯放在少陽病篇講解，在講解柴胡桂枝幹姜湯方證時明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發汗而復下之，使津液大傷，使半表半裏的陽證變為半表半裏的陰證。可知小柴胡湯從陰，是治療半表半裏陽證，從陽則治療半表半裏陰證。也可知，陰證機轉是指病位在半表半裏由陽證轉為陰證。再看有關仲景的論述則更清楚，《傷寒論》第147條“傷寒五六日，已發熱而復下之，胸脅滿微結、便不利、渴渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之”，是說傷寒五六日，雖已發汗，病不解則常轉入少陽柴胡湯證，醫者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內陷，雖胸脅滿未去，但呈現微結。
汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖於上，故但頭汗出。往來寒熱，為邪還在半表半裏。心煩，為上有熱。這裏的微結，是針對大陷胸湯證說的，即是說此結輕微，與大陷胸湯證結如石硬為陽明證者顯異。此即由半表半裏陽證轉為半表半裏陰證，呈上熱下寒的柴胡桂枝幹姜湯的方證。
《金匱要略?瘧病》附方(三)“柴胡桂姜湯方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服壹劑如神效”，瘧病是往來寒熱為特點的疾病，柴胡桂枝幹姜湯適用於寒多熱少，或但寒不熱之瘧疾，說明該方重在溫下祛寒。
有關仲景對本條的論述，僅此二條，並未直接指明治六經何病，但可得知該方的主要適應證是“但寒不熱”及“往來寒熱、心煩”者。這裏可看出該方與小柴胡湯證的相類與不同：相類者，病位相同，皆用於半表半裏證；不同者，病性不同，小柴胡湯用於陽證，而柴胡桂枝幹姜湯用於陰證。
第三節 病情符厥陰提綱
經方家認為，六經來自八綱，即人體病位表、裏、半表半裏的病性分陰陽。半表半裏有陰證、陽證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半裏陽證，又稱為少陽病；很顯然柴胡桂枝幹姜湯方證屬半表半裏陰證，當屬厥陰病。那麽，用厥陰病提綱來衡量該方是不是相符的呢？
厥陰病的提綱為：消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。其主特點是，半表半裏寒，上熱下寒，沖逆明顯。柴胡桂枝幹姜湯的適應證已如上述：治瘧多寒、微有熱、或但寒不熱、往來寒熱、心煩等，更值得註意的是該方有桂枝可降沖逆，有天花粉、生牡蠣滋津、斂津、止消渴，用幹姜溫下寒、黃芩清上熱，是治療厥陰病典型的方藥，而臨床用其治療厥陰病常能奏效。
第四節 臨證驗證屬厥陰
例1：李某，女，88歲。2002年10月6日初診：3年來陣發性心房纖顫，曾長期住院治療未能控制。近癥：時有心前區發緊，或胸悶、心悸，手足涼，口幹，腰酸，乏力，頭暈，耳鳴，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌質淡，脈雙側反關，時結。多次心電圖顯示：V3、V5、ST下降，T波低平。證屬厥陰病上熱下寒，並血虛水盛。為柴胡桂枝幹姜湯合當歸芍藥散的適應證：柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，生牡蠣15g，生龍骨15g，桂枝15g，幹姜6g，炙甘草6g，當歸10g，川芎6g，白芍10g，澤瀉15g，蒼術15g，茯苓12g。
治療結果：上藥服7劑，自感頭暈、乏力、心悸好轉，心房纖顫發作減少。繼續加減服用2個月，未再發心房纖顫，隨訪2年病情穩定。
例2：王某，1955年8月19日初診：病6日，服西藥無效，刻下癥：往來寒熱，口苦，咽幹，心煩，胸脅苦滿，上腹揉按有水聲，小便不利，舌淡紅，苔白滑，脈弦細。證屬少陽病，兼水飲內停之證。宜和解少陽，兼治水飲。方用柴胡桂枝幹姜湯加減：柴胡9g，黃芩9g，桂枝6g，幹姜4.5g，茯苓9g，陳皮6g，澤瀉6g，粉甘草3g。
治療結果：服2劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢。(孟永利，傷寒論現代研究與臨床應用.北京：學苑出版社，1998)
例3：女，23歲。初診：1961年1月20日。停經5個月，白帶多，無妊娠現象。近7日來自覺口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，後來月經，色鮮紅，氣腥、量少，小便不利，便時尿道刺痛，唇幹燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄脈弦數。此素體血少，近日少陽受邪，擬柴胡桂枝幹姜湯以和少陽，加四物湯養血：北柴胡15g，桂枝10g，幹姜6g，天花粉12g，黃芩10g，炙甘草6g，牡蠣12g，幹地黃10g，赤芍10g，川芎3g，當歸10g。
治療結果：上藥服1劑，口苦、腰酸痛等癥大減，白帶亦少，胸悶、心煩、口渴等癥均除，經仍未凈，繼續服2劑，經凈帶止而愈。(李培生，等.高等中醫院校教學參考叢書.傷寒論.北京：人民衛生出版社，1987)
按：此3例治驗出自不同醫家，卻都用柴胡桂枝幹姜湯加減治療常見急、慢性病。3例皆有胸脅苦滿、口苦咽幹、心煩，或心悸、小便不利，或四逆，即呈上熱下寒之證。諸家認為本方證病位在半表半裏看法是壹致的，但歷來受以《內經》釋《傷寒》的影響，總認為半表半裏為少陽，小柴胡湯證為少陽病代表，柴胡桂枝幹姜湯由小柴胡湯加減而來，故認為仍屬少陽，其原因是對六經的實質不明。
當知《傷寒論》的六經不是《內經》的臟腑經絡，而是八綱加入半表半裏理念形成的六經，在半表半裏病位有陽證、陰證，陽證為少陽病，陰證為厥陰病。例2作者認為“證屬少陽經病，兼水飲內停之證”，即所謂“少陽病兼水飲內結”，也即上有寒熱、下有寒飲之證，實即半表半裏陰證。
小柴胡湯是治半表半裏陽證，柴胡桂枝幹姜湯是治療半表半裏陰證，兩者有明顯的不同，這即是陳慎吾先生所指的“陰證機轉”、張路玉所稱的“從陽”，也即由半表半裏陽證轉為半表半裏陰證，六經所屬當為厥陰病。
這裏對比壹下烏梅丸的方證便可清楚。歷來後世對厥陰病概念不清，治療厥陰病的方藥則更含糊，但認為烏梅丸是治療厥陰病之方的看法是壹致的，其方藥組成特點是寒熱並見，其主要適應證特點寒熱錯雜。
而柴胡桂枝幹姜湯的方藥組成亦是寒熱並見，其主要適應證也是寒熱錯雜，兩方的方義和適應證是相類的，故柴胡桂枝幹姜湯與烏梅丸壹樣是治療厥陰病之方。
總之，從方藥組成看，柴胡桂枝幹姜湯方證屬半表半裏的上熱下寒證；從病位分析，本方屬半表半裏陰證；從六經提綱、臨床治驗看，本方證皆屬厥陰病範疇，因此，柴胡桂枝幹姜湯方證隸屬於厥陰病類方證。
既往人們可據條文所述癥狀運用本方，且廣泛應用於治療感冒、瘧疾、肝炎、冠心病、內分泌紊亂、婦科病、慢性腎炎、前列腺炎等病，當辨明本方所屬厥陰後，則進壹步明了其方義，將更廣泛、準確地運用於臨床，同時進壹步解析厥陰病的其他方證，更能進壹步清楚厥陰病的實質。