文獻閱讀13呼吸困難鑒別診斷總結
方法:本綜述基於PubMed選擇性檢索的相關文章和相關指南。
結果:呼吸困難壹詞是指各種主觀感覺，其中壹些會受到患者情緒狀態的影響。急性呼吸困難和慢性呼吸困難是有區別的:根據定義，後者已經存在四周以上。病史、身體檢查和對患者呼吸模式的觀察通常會導致正確的診斷，但在30%至50%的情況下，需要更多的診斷研究，包括生物標誌物測量和其他輔助檢查。當同時存在多種潛在疾病時，很難確定診斷。呼吸困難的原因包括心臟和肺部疾病(充血性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、肺炎、慢性阻塞性肺病)和許多其他疾病(貧血、精神障礙)。
結論:許多原因導致呼吸困難，使其診斷具有挑戰性。其快速評估和診斷對於降低死亡率和減少疾病負擔非常重要。
呼吸困難(呼吸急促)是壹種常見癥狀，在流動環境中影響多達25%的患者。它可能由許多不同的潛在疾病引起，其中壹些疾病可能是急性的和危及生命的(例如，肺栓塞、急性心肌梗死)。因此，快速評估和有針對性的診斷研究非常重要。重疊的臨床表現和並發癥，如充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病(COPD)，將使呼吸困難的診斷和評估成為臨床挑戰，因此“呼吸困難”壹詞涵蓋了多種主觀體驗。這種癥狀的存在可以用來預測高死亡率。
本綜述基於PubMed中選擇性檢索到的相關文章，歐洲心臟病學會(ESC)、德國心臟病學會(DGK)和德國肺病和呼吸內科學會的最新指南，以及普通內科教科書中包含的信息。搜索詞包括以下:“呼吸困難”；“呼吸困難，流行病學”；“呼吸困難，初級衛生保健，患病率”；“呼吸困難，患病率”；《呼吸困難，壹個指南》；“呼吸困難，病理生理學”；“呼吸困難，原因”；“呼吸困難，全科醫生”；“呼吸困難，初級衛生保健”；“呼吸困難，急性冠狀動脈綜合征”；《柏拉圖測試》；“呼吸困難，副作用”；“EMS，呼吸困難”；“艾德，呼吸困難。”
在* * *認知論文(1)中，美國胸科學會將呼吸困難定義為“呼吸不適的主觀體驗，包括不同強度的感覺...它來源於各種生理、心理、社會和環境因素的相互作用，並可能誘發繼發性生理和行為反應。”
呼吸困難是主觀體驗的總稱，包括死亡或窒息的感覺和試圖呼吸時對空氣的渴望。呼吸困難的主觀性是臨床醫生面臨的主要困難之壹，其任務是確定診斷和判斷潛在疾病及其嚴重程度。呼吸困難的發病機制仍不完全清楚，目前正在研究中。目前的解釋假說是基於調節環的概念，它由中樞傳遞的傳入信息(來自pH、CO2和O2的化學感受器和肌肉和肺的機械感受器[本質上是C纖維，支氣管和肺血管的J纖維])和相應的通氣反應組成(2)。
從簡單的強度描述(視覺模擬量表，Borg量表)到多維問卷(例如，呼吸困難的多維描述)，可以使用各種工具來評估呼吸困難。這些工具已經過驗證，可以用於交流。還有其他疾病特異性分類，包括紐約心臟協會(NYHA)的慢性充血性心力衰竭分類(2，3)。
呼吸困難是全科醫生和醫院急診室的常見癥狀。據報道，急診室中7.4%的患者有呼吸困難(4)；在壹般臨床診療中，65，438+00%的人主訴平地行走時呼吸困難，25%的人主訴劇烈運動(如爬樓梯)時呼吸困難(5)。對於1-4%的患者，呼吸困難是他們就醫的主要原因(6，7)。在專業實踐中，慢性呼吸困難患者占心臟病專家就診人數的15%至50%，但不到肺外科醫生就診人數的60%[2]。在緊急醫療救援隊看到的病人中，12%有呼吸困難，其中壹半需要住院治療。住院病人的死亡率約為65438±00%(8)。如表1所示，基礎診斷的分布因病例而異。
更準確的患者癥狀分類有助於鑒別診斷。有幾個標準需要考慮(3):
1.？病程
*急性發作與慢性發作(持續四周以上)和現有癥狀的急性惡化。
*?間歇性與永久性
*壹次(突然)
2.環境形成的
*休息時
*?累的時候
*?伴隨的情緒壓力
*體位相關。
*?特別曝光。
3.病因學
*?與呼吸系統相關的問題(呼吸、氣道、氣體交換)
*心血管疾病
*?其他原因，如貧血、甲狀腺疾病、身體狀況不佳(即肌肉無力)
*精神因素
同時，多種基礎疾病的存在有時會使呼吸困難的診斷和治療更加困難，尤其是有多種疾病的老年患者。
急性呼吸困難可能是危及生命的疾病的表現。警告信號包括意識模糊、明顯發紺(作為新發現)、說話時呼吸困難以及呼吸困難或呼吸衰竭。應該立即評估對生命的潛在威脅。必須測量生命體征(心率、血壓、血氧飽和度)，以便及時做出下壹步決定，尤其是患者是否需要急診治療或在重癥監護室進行有創治療和輔助通氣。呼吸頻率是疾病敏感性和嚴重性的另壹個重要標準。入院時呼吸頻率增加表明預後不良(在重癥監護室治療的可能性較高，死亡率較高)(10，11)，在急診醫學和重癥監護的許多評分系統中是壹個獨立的參數(例如急診嚴重指數和APACHE II)。
最初的誤診會導致住院時間延長，死亡率更高(12)。大多數突然呼吸困難的人都覺得自己處於嚴重的危險之中。通常，驚恐、焦慮、抑郁等情緒因素也會加重患者的主觀疼痛。
潛在疾病的更多線索可來源於患者既往病史(包括診斷、介入和手術)以及除呼吸困難外指向具體診斷的癥狀和體征(表2，E表1)。表2列出了急性呼吸困難的可能原因。
心電圖可以發現急性心肌梗死或心律失常。胸部X線平片可顯示肺充血、氣胸或肺炎。稱為生物標誌物的特異性血液檢測在急性呼吸困難的鑒別診斷中也發揮著重要作用。
利鈉肽、腦鈉肽(BNP)和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)可用於排除臨床相關的充血性心力衰竭(13-16)。在歐洲心臟病學會(ESC)的指南中，建議BNP的閾值
如果臨床證據顯示急性冠狀動脈綜合征是呼吸困難的原因，那麽連續測定心肌肌鈣蛋白(肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T)將是有幫助的。這可以用來高度肯定地排除急性心肌缺血(18)。陽性檢測結果的閾值(或上升閾值)取決於所用的具體檢測。重復檢測肌鈣蛋白對急性心肌缺血的陽性預測值為75%至80% (18)。
D-二聚體是纖維蛋白水解產生的纖維蛋白的降解產物；發現血栓事件後它們的濃度更高。它們在肺栓塞的診斷和評估中具有較高的陰性預測價值，但由於D-二聚體濃度的升高不具有特異性，因此不能作為篩查試驗。在常規實踐中，在測量D-二聚體之前，應通過其他方式評估急性肺栓塞的可能性，例如，使用風險評分(如Geneva評分)或更常用的Wells評分(e表3)。如果肺栓塞的概率較低(或部分病例為中度)，那麽D-二聚體濃度正常排除肺栓塞的概率較大。另壹方面，如果Wells評分高，這表明很可能發生肺栓塞，則診斷評估的下壹步是影像學研究。另外，在現行的肺栓塞診療指南中，強調了年齡調整閾值(對於50歲以上的患者，建議閾值為年齡×10？G/L)可提高D-二聚體試驗的特異性，使其靈敏度保持在97%以上(19，20)。
急性肺栓塞患者的心肌肌鈣蛋白和利鈉肽也可能增加，導致臨床相關的右心勞損[19]。肌鈣蛋白在幾乎任何急性肺部疾病中都可能升高。如果有任何右心勞損的臨床相關證據，應及時通過胸部超聲心動圖對患者進行評估。
慢性呼吸困難通常由以下原因之壹引起:支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、間質性肺病、肺炎和精神疾病(如焦慮、驚恐、軀體疾病)(3，12)。表2給出了進壹步的原因。然而，在患有多種疾病的老年患者中，通常很難將呼吸困難歸因於單壹原因。
同樣，這裏的臨床病史(包括危險因素、暴露和既往疾病[表2，表1])通常指向正確的診斷或至少縮小了鑒別診斷的範圍。但只有壹半到三分之二的病例，只能根據病史(21-23)做出正確的診斷。伴隨聽診(例如，顯示肺部充血或呼吸音缺失或增強的證據)，觀察患者的呼吸模式通常為可能的潛在疾病提供更多線索。快速而淺的呼吸反映了間質性肺病中肺順應性的降低，而深而慢的呼吸是COPD的典型特征(24)。
根據個人情況選擇進壹步的診斷測試；建議的通用診斷算法已經過臨床測試(22)。有作者建議，診斷試驗應分多步進行，每壹步都要提高特異性，使每次試驗的結果能正確選擇下壹次。
通常，僅通過病史和體格檢查即可懷疑某壹具體診斷，但如果不可能，可進行少量的基礎檢查，作為壹種快速簡便的方法，以縮小鑒別診斷範圍，維持診斷。盡量減少進壹步測試的需要(圖1)。肺部體積描記法可以通過區分心臟和肺部疾病來幫助確定主要原因。
根據這些初步發現，下壹步可以選擇適當類型的輔助診斷檢查，如超聲心動圖、計算機斷層掃描或有創性右或左心導管插入術進行血流動力學評估(圖1)。初始測試的選擇應取決於可能的診斷。與更全面的測試相比，這種選擇性測試的優勢在於它可以避免太多的測試。顯然，它的缺點是潛在的診斷延遲，以及具有多種呼吸困難因素的患者可能無法做出診斷。
有些情況下，只有通過多種檢查才能找出呼吸困難的原因。在壹項對1969名無已知心臟或肺部疾病的呼吸困難患者的研究中，我們試圖確定哪些參數最有助於確定進壹步診斷測試的適當類型(25)。研究了以下參數:
診斷呼吸困難患者的唯壹獨立預測因子是FEV1、NT-proBNP濃度和CT上肺氣腫改變的百分比。
支氣管哮喘——病因是氣道慢性炎癥引起的氣道阻塞。病人抱怨經常呼吸急促，通常是在晚上。可能有很多過敏因素。誘發因素可能包括呼吸道刺激、過敏原接觸、運動、天氣變化和感染。聽診發現由阻塞引起的呼氣性喘息。肺活量測定顯示，壹秒鐘的呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流量(PEF)下降(26)，這在無癥狀發作間期可能是正常的。吸入支氣管擴張劑(β2-激動劑或抗膽堿能藥物)後，梗阻和癥狀明顯改善。哮喘患者的急性呼吸困難稱為急性加重。典型的臨床表現是呼吸急促、呼吸和呼氣時間延長(27)。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)——根據世界衛生組織的定義，連續兩年咳嗽持續至少三個月，即有慢性支氣管炎。在COPD中，慢性炎癥導致肺實質的破壞，導致肺過度擴張，彈性恢復能力下降。COPD通常以下呼吸道的固定阻塞為特征。受影響的患者通常超過40歲，並且幾乎都是吸煙者或曾經吸煙者(28-30歲)。肺功能檢查和體積描記法可以提供進壹步的診斷幫助。Tiffeneau指數(FEV1/IVC，其中IVC為吸氣肺活量)通常低於0.7，殘氣量可能因肺過度擴張而增加。壹氧化碳異常低擴散提示肺氣腫。胸部X線平片顯示膈影變平，肺血管常稀疏。需要住院治療的病情加重與預後不良有關。慢性阻塞性肺疾病與左心衰竭具有相同的危險因素，並且經常與左心衰竭壹起發現(28，29)。
許多目前或過去的吸煙者患有類似於COPD的癥狀，但他們沒有達到經典的定義。最近發表的壹項研究表明，這些患者病情惡化、日常活動減少和氣道改變(氣道壁增厚)的解剖學證據與COPD患者相同。他們經常接受抗氣道阻塞藥物的治療，盡管沒有這種做法的證據(31)。
肺炎——呼吸困難是肺炎的主要癥狀，主要發生在65歲以上的患者(約占80%) (29)。胸痛、發燒和咳嗽是典型的伴隨癥狀。檢查顯示呼吸急促，呼吸音，有時支氣管呼吸。實驗室檢查(炎癥參數；嚴重者動脈血氣分析低氧血癥)，部分病例胸部X線檢查和胸部CT檢查有助於診斷。
CRB-65評分用於評估肺炎的嚴重程度。每壹項都會得到壹個積分:C代表新發疾病的意識障礙，R代表呼吸頻率≥30次/分，B代表收縮壓
間質性肺病-患者報告慢性氣短和幹咳，並且他們經常吸煙(34)。檢查發現肺部底部有羅音，有時發現杵狀指。
肺功能檢查顯示肺活量(VC)和總肺活量(TLC)低，Tiffeneau指數正常高，CO擴散減少。間質性肺病的鑒別診斷是復雜的，並且不同類型的間質性肺病的預後和治療是不同的。最好咨詢肺部醫生(29，35)。
肺栓塞——急性肺栓塞的臨床表現通常以急性呼吸困難為特征。患者經常報告胸膜疼痛，有時咯血。檢查發現淺呼吸和心動過速。通常有證據表明下肢深靜脈血栓形成是肺栓塞的來源(19)。
充血性心力衰竭-伴有呼吸困難和其他癥狀，包括疲勞、運動耐力下降和液體瀦留(17)。常見原因有晚期冠心病、原發性心肌病、高血壓和心臟瓣膜病。射血分數降低(HFrEF)的心力衰竭(即左心室射血分數(LVEF)小於40%的心力衰竭)與心臟充盈壓高且射血分數保持的心力衰竭(HFpEF)之間存在重要的臨床差異(圖2)。還有壹種新描述的實體稱為心力衰竭(HFmrEF，表現為舒張功能障礙的跡象，LVEF在40%至49%之間)，射血分數中等(17)。在所有類型的充血性心力衰竭中，每搏量和心輸出量都會減少。
超聲心動圖是主要的診斷測試。它可以在替代參數的幫助下評估收縮和/或舒張功能的下降(圖2)(36)。
冠心病-呼吸困難也可能是冠狀動脈狹窄的癥狀，盡管它不是“經典”癥狀(37)。它可以與心絞痛並存，也可以是冠心病的主要或唯壹癥狀，如在糖尿病患者中。
病史，特別是呼吸困難的時間和地點(壓迫、寒戰等。)通常提示冠心病是潛在原因。不明原因的呼吸困難患者應評估是否有冠心病。評估包括常規的測力計和負荷試驗結合影像學研究，如負荷超聲心動圖、心肌灌註成像和負荷磁共振斷層掃描。建議在陽性發現後進行心導管插入術(37)。
呼吸困難多見於急性冠狀動脈綜合征或心肌梗死，是心源性休克低心排引起的癥狀群的壹部分(18，39)。
瓣膜性心臟病——尤其在老年患者中，瓣膜性心臟病是呼吸困難的另壹個可能原因。最常見的瓣膜疾病是主動脈瓣狹窄和二尖瓣關閉不全(40)。主動脈瓣狹窄的典型表現包括身體功能下降、暈厥和頭暈，有時還會出現類似心絞痛的胸痛。聽診通常指向診斷(在第二肋間胸骨附近聽到最大的收縮期心臟雜音，傳導至頸動脈)。二尖瓣反流的患者表現出心力衰竭的跡象。由於左心房容積超負荷，心電圖常顯示房顫。在這裏，聽診也指向診斷(心臟頂部的完全收縮期雜音，有時投射到腋窩)。超聲心動圖是壹項權威的診斷研究。
心臟病和肺病通常同時發生在同壹個病人身上。如果呼吸困難的原因是在這兩個器官系統中的壹個中發現的，我們必須繼續在另壹個器官系統中尋找其他可能的原因，因為並發癥是常見的。
世界衛生組織(世衛組織)將貧血定義為男性血紅蛋白(Hb)值低於8.06 mmoL/L(13 g/dL)或女性低於7.44 mmoL/L(12g/dL)。呼吸困難沒有明顯的Hb閾值。貧血在所有病例中都需要進壹步的診斷和評估，尤其是當Hb濃度低於11g/dL或由於不明原因而降低時。
影響呼吸道的耳鼻喉科疾病也會導致呼吸困難。在上呼吸道疾病中，除呼吸困難外的主要癥狀是喘息(支氣管肺氣道受損時呼氣，聲門上氣道受損時吸氣，聲門處或聲門下的雙相呼吸道損害)。壹個經驗法則指出，潮氣量減少30% (e1)就會出現呼吸困難。可能的原因包括先天畸形、感染、外傷、腫瘤形成和神經源性障礙。
可能導致呼吸困難的神經肌肉疾病包括肌肉疾病，如杜氏肌營養不良癥、肌無力、運動神經元疾病，如肌萎縮性側索硬化和神經病，如格林-巴利綜合征(e1)。在大多數情況下，這些疾病除了呼吸困難外，還有其他神經系統表現。
經過廣泛的體格檢查，焦慮、驚恐障礙、軀體化障礙或“功能性疾病”等精神疾病應視為排除診斷。通過分散註意力或體育鍛煉改善呼吸困難可能是這種幹預的線索。
最後，值得壹提的是醫源性(藥物性)呼吸困難的原因。非選擇性β受體阻滯劑可通過其β _ 2阻滯作用引起支氣管痙攣，從而引起呼吸困難。抑制環氧化酶1的非甾體抗炎藥通過增加脂氧合酶的活性，增加花生四烯酸向白三烯的轉化；白三烯反過來引起支氣管收縮。此外，乙酰水楊酸(這類藥物的壹員)如果大劑量服用，也可通過中樞受體引起呼吸困難。雖然最初的PLATO研究(e2)顯示其出現在13.8%的患者中，但血小板聚集抑制劑tigrello引起的呼吸困難在常規實踐中無疑是罕見的事件。這種作用可能由腺苷受體介導。